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　　第一節　直接影響DNA結構和功能的抗腫瘤藥

　　第一亞類破壞DNA的烷化劑(環球網校分享2016年執業藥師考試藥學專業知識二系統復習第十三章第一節直接影響DNA結構和功能的抗腫瘤藥)

　　一、藥理作用與臨床評價

　　烷化劑——最早問世的細胞毒類藥——廣譜抗癌。

　　通過與細胞中DNA發生共價結合，使其喪失活性;或使DNA分子斷裂，導致腫瘤細胞死亡。

　　對細胞有直接毒性作用——細胞毒類藥物。

　　可損害任何細胞增殖周期的DNA，因此屬于細胞增殖周期非特異性抑制劑：

　　對M期和G1期細胞殺傷作用較強，小劑量抑制細胞由S期進入M期;

　　大劑量殺傷各期細胞。

　　(一)作用特點

　　1.氮芥——最早應用。用于：

　　A.惡性淋巴瘤

　　B.慢性淋巴細胞白血病

　　C.小細胞肺癌所致的上腔靜脈綜合征

　　2.環磷酰胺——惡性淋巴瘤——療效顯著;

　　【適應證】

　　惡性淋巴瘤、淋巴細胞白血病、多發性骨髓瘤、乳腺癌、睪丸腫瘤、卵巢癌、肺癌、頭頸部鱗癌、鼻咽癌、神經母細胞瘤、橫紋肌肉瘤及骨肉瘤。

　　3.塞替派——癌，灌注。

　　【適應證】

　　乳腺癌、卵巢癌、癌性體腔積液的腔內注射、膀胱癌局部灌注、胃腸道腫瘤。

　　局部刺激性小，可采取多種給藥方式。

　　4.卡莫司汀——腦瘤。

　　——脂溶性大，能透過血-腦屏障進入腦組織。

　　用于：

　　原發性腦瘤、腦轉移瘤、腦膜白血病。

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　　(二)典型不良反應

　　1.最常見——骨髓抑制：白細胞、血小板、紅細胞和血紅蛋白下降(例外：長春新堿和博來霉素)。

　　2.惡心嘔吐。

　　3.脫發。

　　4.口腔黏膜反應——咽炎、口腔潰瘍、口腔黏膜炎(口腔上皮是人體新陳代謝和生長最快的細胞)。

　　5.出血性膀胱炎——環磷酰胺/異環磷酰胺。

　　6.塞替派、白消安——高尿酸血癥(預防：別嘌醇)。

　　7.心肌炎、肺纖維化及中毒性肝炎。

　　8.致畸——妊娠及哺乳期禁用。

　　小結1——烷化劑不良反應

　　嘔吐致畸傷骨髓，口腔潰瘍頭發沒。

　　膀胱出血尿酸高，肝臟中毒害心肺。

　　二、用藥監護

　　(一)骨髓抑制

　　治療前必須檢査血象，如骨髓功能尚未恢復，應減少劑量或推遲治療時間。

　　對中性白細胞計數減少或由此帶來的發熱患者，應使用重組粒細胞集落刺激因子(G-CSF)，必要時給予抗菌藥。

　　(二)應對口腔黏膜反應：

　　(1)口腔護理。

　　(2)真菌感染應用制霉菌素液漱口。

　　(3)局部應用硫糖鋁-利多卡因-苯海拉明組成的糊劑，及氯己定口腔潰瘍膜、口腔潰瘍軟膏。

　　(三)抗腫瘤藥藥液外滲的應對

　　(1)立即停止注射(環球網校分享2016年執業藥師考試藥學專業知識二系統復習第十三章第一節直接影響DNA結構和功能的抗腫瘤藥)。

　　(2)局部使用解毒劑：

　　①地塞米松+利多卡因局部封閉，冷敷(禁忌熱敷)。

　　②氫化可的松琥珀酸鈉，或5%碳酸氫鈉+地塞米松，局部靜注或多處皮下注射;

　　③透明質酸酶+0.9%氯化鈉，或透明質酸+地塞米松+利多卡因局部注射。

　　(四)應用環磷酰胺應監護膀胱毒性

　　(1)出血性膀胱炎——美司鈉。多飲水。

　　(2)尿酸性腎病——別嘌醇。補液、堿化尿液。

　　第二亞類破壞DNA的鉑類化合物

　　——順鉑、卡鉑、奧沙利鉑。

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點——與DNA結合，使腫瘤細胞DNA停止復制。

　　1.順鉑/卡鉑——非小細胞肺癌、食管癌、胃癌、卵巢癌、膀胱癌、惡性淋巴瘤、骨肉瘤及軟組織肉瘤的首選藥之一;

　　卡鉑——小細胞肺癌和頭頸區鱗癌。

　　2.奧沙利鉑——胃腸道癌，結直腸癌的首選藥之一。

　　更有效抑制DNA合成，作用更強。

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　　(二)典型不良反應

　　常見——消化道反應(惡心、嘔吐、腹瀉)、腎毒性、耳毒性、神經毒性、低鎂血癥;骨髓功能抑制、過敏反應。

　　小結2——鉑類不良反應

　　鉑類嘔吐和低鎂，三種中毒傷骨髓。

　　1.順鉑——惡心、嘔吐、腎毒性和耳毒性較重，骨髓功能抑制相對較輕;

　　2.卡鉑——骨髓抑制較重，其他輕;

　　3.奧沙利鉑——神經毒性(包括感覺周圍神經病)，可導致永久性感覺異常和功能障礙。

　　(四)藥物相互作用

　　——簡化：

　　避免與其他有腎毒性、耳毒性或骨髓抑制不良反應的藥物合用。

　　二、用藥監護

　　(一)順鉑——關注腎毒性——最常見、最嚴重。多可逆。

　　(1)鼓勵多飲水(3000～3500ml/d)，利尿劑，使尿量維持在2500ml以上。

　　(2)監測血電解質、腎功能、尿液酸堿度、尿液顏色。

　　(3)抑制尿酸形成——碳酸氫鈉堿化尿液+別嘌醇。

　　(二)卡鉑——監護骨髓造血功能。監測：

　　①血細胞比容，血紅蛋白測定，每周檢査1次白細胞與血小板計數;

　　②聽力;

　　③血尿素氮、肌酐清除率與血肌酐;

　　④神經功能;

　　⑤血清鈣、鎂、鉀、鈉。

　　(三)奧沙利鉑——神經系統毒性

　　遇冷可加重神經毒性，甚至可因咽喉痙攣而致嚴重后果——應避免受涼，如禁食冷飲(果汁)、接觸涼物及避風等。

　　(四)注意選擇適宜的溶劑

　　順鉑——0.9%氯化鈉，注意避光;

　　卡鉑、奧沙利鉑——5%葡萄糖溶液。

　　第三亞類破壞DNA的抗生素

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點

　　1.絲裂霉素——機制與烷化劑相同;

　　2.博來霉素——天然存在的抗腫瘤抗生素(環球網校分享2016年執業藥師考試藥學專業知識二系統復習第十三章第一節直接影響DNA結構和功能的抗腫瘤藥)，直接作用于腫瘤細胞DNA，使DNA鏈斷裂和裂解——抑制腫瘤細胞增殖，腫瘤細胞死亡。

　　絲裂霉素——胃癌、結直腸癌、肺癌、胰腺癌、肝癌、宮頸癌、宮體癌、乳腺癌、頭頸區腫瘤、膀胱腫瘤。

　　博來霉素——皮膚惡性腫瘤、頭頸部腫瘤、肺癌、食管癌、惡性淋巴瘤、子宮頸癌、神經膠質瘤、甲狀腺癌。

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　　(三)典型不良反應

　　1.絲裂霉素

　　十分常見：骨髓抑制。惡心、嘔吐。肝腎損害。

　　2.博來霉素

　　——間質性肺炎、白細胞減少。

　　第四亞類拓撲異構酶抑制劑

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用——抑制拓撲異構酶，阻止DNA復制及RNA合成。

　　1. 拓撲異構酶I抑制劑

　　①喜樹堿——消化道腫瘤(胃、結腸、直腸癌)、肝癌、膀胱癌、白血病。

　　毒性比較大(尿頻、尿痛和血尿)，不溶于水。

　　②羥喜樹堿——毒性降低，但依然不溶于水。

　　③依立替康、拓撲替康——引入親水基團，具有水溶性，方便應用——大腸癌。

　　2. 拓撲異構酶Ⅱ抑制劑——兩個首選!

　　①依托泊苷——化療指數較高——小細胞肺癌——首選藥;單核細胞白血病。

　　②替尼泊苷——可透過血-腦屏障，腦瘤——首選藥(前后聯系：卡莫司汀)。其他：肺癌、胃癌、食管癌、卵巢癌、淋巴瘤、白血病、惡性生殖細胞瘤、神經母細胞瘤、橫紋肌肉瘤。

　　(二)典型不良反應

　　1.羥喜樹堿——嘔吐、食欲減退、骨髓抑制、尿急、尿痛、血尿、蛋白尿及脫發。

　　2.依立替康——遲發性腹瀉(給藥后5天，嚴重者致死)、骨髓抑制、乙酰膽堿綜合征(早發性腹瀉及出汗、腹部痙攣、流淚、瞳孔縮小及流涎——用阿托品治療)。

　　3.依托泊苷——骨髓抑制、口腔炎、脫發、低血壓及喉痙攣。

　　二、用藥監護——強調：依立替康

　　(一)遲發性腹瀉——治療：高劑量洛哌丁胺(2mg/2h)。

　　(二)監測血象——發熱性中性粒細胞減少癥(體溫≥38℃，中性粒≤0.1×109/L)——立即靜滴廣譜抗菌藥。

　　(1)嚴重中性粒減少癥(≤0.05×109/L)，發熱(體溫≥38℃)或感染伴中性粒減少(<0.1×109/L)時，應減量。

　　(2)僅有當中性粒≥ 0.15×109/L后，方可恢復治療。

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