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　　第四節　抗血小板藥(環球網校提供2016年執業藥師考試藥學專業知識二系統復習第六章第四節抗血小板藥)

　　抑制血小板聚集，從而抑制血栓形成。

　　第一亞類　環氧酶抑制劑

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點

　　阿司匹林——使血小板的環氧酶(COX)乙酰化，減少TXA2的生成，抑制血小板聚集。

　　1.對所有急性缺血性心血管事件患者，如:心肌梗死、不穩定型心絞痛、缺血性腦卒中等，應盡快給予阿司匹林，長期服用。阿司匹林已成為心肌梗死患者的一級預防用藥。

　　2.阿司匹林

　　——心血管事件一、二級預防的“基石”：

　　不進行溶栓患者——腦卒中后盡早(最好48h內)開始使用;

　　溶栓患者——溶栓24h后使用阿司匹林，或阿司匹林與雙嘧達莫復合制劑。

　　(二)典型不良反應——“為您揚名易”。

　　消化道黏膜損傷、潰瘍;

　　增加出血傾向;延長出血時間;

　　過敏反應——過敏性哮喘，蕁麻疹;

　　瑞夷綜合征——12歲以下兒童，尤其在水痘或流感病毒感染時更易誘發。

　　【再回首】非甾體抗炎藥單元

　　二、用藥監護——應對阿司匹林抵抗

　　或稱“治療反應變異”(治療低反應或無反應)。

　　應對：

　　(1)最佳劑量75～100mg/d。

　　(2)盡量服用腸溶制劑。

　　(3)避免服用其他非甾體抗炎藥。

　　(4)控制血壓、血糖、血脂。

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　　第二亞類　二磷酸腺苷P2Y12受體阻斷劑

　　噻氯匹定、氯吡格雷、阿那格雷、普拉格雷、依諾格雷、替格雷洛和坎格雷洛

　　簡化后——噻氯匹定、XX格雷、X格雷洛

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(―)作用特點

　　二磷酸腺苷(ADP)存在于血小板細胞內(環球網校提供2016年執業藥師考試藥學專業知識二系統復習第六章第四節抗血小板藥)，通過血小板膜上的ADP受體加速血小板的凝聚。

　　ADP受體有3種亞型，即P2Y1、P2Y12和P2X1。其中P2Y12僅存在于血小板膜上，而P2X1存在于血小板和血管內皮細胞，因此P2Y12阻斷劑可抑制血小板聚集而不影響血管反應。

　　氯吡格雷——口服后起效快，3h即可達血漿峰值。可用于新近心肌梗死、腦卒中、周圍動脈病變(快)。

　　替格雷洛——作用直接、迅速且可逆，不需要通過代謝激活，是第一個在所有急性冠脈綜合征人群中均能降低心血管事件發生和死亡率的抗血小板藥(快)。

　　噻氯匹定——服后24～48h才能顯現(慢)。

　　(二)典型不良反應

　　——出血

　　(鼻出血、胃腸道出血、咯血、皮下出血等)。

　　二、用藥監護

　　(一)潛在的相互作用可抵消氯吡格雷對心血管的保護作用

　　氯吡格雷與PPI長期合用會增加心臟突發事件及病死率。應：

　　(1)改用雷貝拉唑、泮托拉唑，或H2受體阻斷劑及胃黏膜保護劑米索前列醇、硫糖鋁。

　　(2)選用不受PPI影響的抗血小板藥——替格雷洛替代。

　　(3)兩種藥間隔服用(晨服氯吡格雷，睡前服用PPI)。

　　【再回首】消化系統用藥

　　(二)抗血小板藥的“抵抗”問題

　　氯吡格雷抵抗或稱“治療反應變異”、治療低反應或無反應性。應對：

　　(1)增加劑量。

　　(2)聯合應用黏蛋白整合素受體阻斷劑——替羅非班(后述)。

　　(三)擇期手術者

　　(1)術前1周停用抗血小板藥，否則易致術中出血或術后有穿刺部位出血和血栓形成。

　　(2)由創傷、手術和其他病理情況而致的出血危險增加時——禁用抗血小板藥。

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　　第三亞類　磷酸二酯酶抑制劑

　　雙嘧達莫、西洛他唑。

　　―、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點

　　1.雙嘧達莫——激活血小板環磷腺苷(環球網校提供2016年執業藥師考試藥學專業知識二系統復習第六章第四節抗血小板藥)，或抑制磷酸二酯酶對cAMP的降解作用，使cAMP濃度增高——抗血小板作用。

　　雙嘧達莫增強前列環素活性，抑制血小板聚集，故人體存在前列環素時才有效。

　　前列環素缺乏或應用了大劑量阿司匹林——無效。

　　常與阿司匹林(小劑量)聯合應用。

　　適用于——

　　A.植入人工瓣膜患者;

　　B.口服抗凝血藥仍有血栓栓塞患者;

　　C.阿司匹林不能耐受或有出血傾向者;

　　D.與小劑量阿司匹林聯合用于腦卒中預防。

　　靜脈滴注時應遮光。

　　2.西洛他唑

　　抑制血小板及平滑肌上磷酸二酯酶活性，使血管平滑肌內cAMP濃度上升，擴張血管，對抗血小板凝集。

　　用于——外周動脈血管閉塞癥引起的缺血性癥狀，如潰瘍、肢痛、間歇性跛行。

　　(二)典型不良反應

　　出血傾向;

　　“冠狀動脈竊血”——用于治療缺血性心臟病時，可能發生“冠狀動脈竊血”，導致病情惡化。

　　(三)藥物相互作用

　　1.雙嘧達莫與抗凝血藥(肝素、華法林)、鏈激酶、尿激酶、丙戊酸鈉、非甾體抗炎藥同時使用——出血危險加大。

　　2.雙嘧達莫與阿司匹林合用可增強療效，宜減量。

　　3.西洛他唑與前列腺素E1起協同作用。

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　　第四亞類　整合素受體阻斷劑

　　(血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻斷劑)

　　替羅非班

　　―、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點

　　抑制纖維蛋白原與血小板膜表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的結合(環球網校提供2016年執業藥師考試藥學專業知識二系統復習第六章第四節抗血小板藥)，阻礙血小板相互結合并聚集成團，阻斷血小板聚集最后共同通路。

　　替羅非班——高選擇性非肽類血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻斷劑。

　　減少血栓負荷和繼發的遠端微循環栓塞，改善心肌組織水平的灌注。

　　快速、有效、可逆，靜注5min起效，持續3～8h。

　　用于：

　　冠狀動脈綜合征;

　　不穩定型心絞痛或非Q波心肌梗死。

　　(二)典型不良反應

　　出血;

　　血小板計數減少;

　　血紅蛋白減少、血細胞比容下降。

　　二、用藥監護

　　(一)監測出血反應

　　(二)注意與抗凝血藥、中藥的聯合應用

　　(1)與肝素、低分子肝素、阿司匹林、阿加曲班聯合應用——協同抗凝血，但增加出血風險。

　　(2)與中藥：當歸等聯合應用——增加出血風險。

　　階段小結2——溶栓藥、抗血小板藥()

　　一、溶栓藥

　　1.靜脈溶栓首選——阿替普酶、瑞替普酶;2.尿激酶\鏈激酶

　　二、抗血小板藥

　　1.環氧酶抑制劑——阿司匹林

　　2.二磷酸腺苷P2Y12受體阻斷劑——噻氯匹定、XX格雷、X格雷洛

　　3.磷酸二酯酶抑制劑——雙嘧達莫、西洛他唑(雙喜臨門)

　　4.整合素(血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa)受體阻斷劑——替羅非班

　　階段小結1——促/抗凝血藥()

　　促

　　1.促凝血因子合成——維生素K1

　　2.促凝血因子活性——酚磺乙胺

　　3.抗纖維蛋白溶解(氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環酸)

　　4.影響血管通透性——卡巴克絡

　　5.蛇毒血凝酶

　　6.拮抗肝素——魚精蛋白

　　抗

　　1.肝素、低分子肝素(急)

　　2.維生素K拮抗劑——華法林(慢)

　　3.直接凝血酶抑制劑——達比加群酯

　　4.凝血因子X抑制劑

　　(1)間接——磺達肝癸鈉、依達肝素

　　(2)直接——XX沙班

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