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　　第五節　鎮痛藥

　　根據止痛強度(環球網校提供2016年執業藥師考試《藥學專業知識二》系統復習第一章第五節鎮痛藥)：

　　1.弱阿片類藥：可待因、雙氫可待因——用于輕、中度疼痛和癌性疼痛;

　　2.強阿片類藥：嗎啡、哌替啶、芬太尼——用于全身麻醉的誘導和維持、術后止痛，以及中到重度癌性疼痛、慢性疼痛。

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點

　　鎮痛機制——

　　通過作用于中樞神經組織內的阿片受體，選擇性地抑制某些興奮性神經的沖動傳遞，解除疼痛感受。

　　【補充】嗎啡——激動阿片受體

　　——減少P物質釋放——阻斷痛覺沖動傳導——中樞鎮痛。

　　阿片類受體——

　　(1)μ受體：

　　①μ1——中樞鎮痛、欣快感、依賴性;

　　②μ2——呼吸抑制、胃腸道運動抑制、心動過緩和惡心嘔吐。

　　(2)κ受體——鎮痛、鎮靜、輕度呼吸抑制;

　　(3)δ受體——鎮痛，血壓下降、縮瞳、欣快感。

　　其他作用：

　　1.止瀉——通過局部與中樞作用，改變腸道蠕動功能;

　　2.鎮咳——直接抑制延髓和腦橋的咳嗽反射中樞。

　　(二)典型不良反應

　　1.常見：呼吸抑制、支氣管痙攣;

　　2.身體和精神依賴性;對于晚期中、重度癌痛患者，如治療適當，少見耐受性或依賴性。

　　3.少見：瞳孔縮小、黃視。

　　4.抗利尿作用——嗎啡最為明顯。

　　(三)禁忌證

　　1.支氣管哮喘、肺源性心臟病、前列腺肥大、排尿困難、麻痹性腸梗阻——禁用嗎啡。

　　2.多痰——禁用可待因。

　　3.支氣管哮喘、呼吸抑制、呼吸道梗阻及重癥肌無力患者——禁用芬太尼。

　　4.室上性心動過速、顱腦損傷、顱內占位性病變、慢性阻塞性肺疾病、嚴重肺功能不全——禁用哌替啶。

　　哌替啶——不可廣泛用于晚期癌性疼痛。

　　為什么?

　　——在體內可轉變為毒性代謝產物去甲哌替啶，產生神經系統毒性：震顫、抽搐、癲癇大發作。

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　　二、用藥監護

　　(一)妊娠期婦女、兒童和老年人的用藥安全

　　(1)成癮產婦的新生兒可立即出現戒斷癥狀——戒斷治療。

　　(2)兒童及老年——清除緩慢，血漿半衰期長，尤易引起呼吸抑制——減少劑量。

　　(二)減少生理或心理依賴性

　　——逐漸停藥，減少用量\戒毒治療。

　　戒斷癥狀

　　(三)規避不利的應用方法

　　(1)皮下或肌內注射麻醉性鎮痛藥時(環球網校提供2016年執業藥師考試《藥學專業知識二》系統復習第一章第五節鎮痛藥)，患者應臥床休息一段時間——以免出現頭痛、惡心、嘔吐、暈眩甚至體位性低血壓。

　　(2)門診患者的鎮痛，選用與對乙酰氨基酚等非甾體抗炎藥組成的復方制劑——減少本類藥的用量。

　　(四)監測用藥過量和危象

　　A.心動過緩——阿托品。

　　B.呼吸抑制——給氧，人工呼吸。

　　C.血壓下降——升壓藥、補液。

　　D.肌肉僵直——肌松藥+人工呼吸。

　　E.成癮性鎮痛藥過量處理：

　　(1)距口服給藥時間4～6h內——洗胃;

　　(2)注射給藥后出現危象——靜注納洛酮。

　　(五)鎮痛藥的使用原則

　　——8字()“階梯”“個體” “按時”“口服” 。

　　(1)按階梯給藥：

　　輕度疼痛——首選非甾體抗炎藥;

　　中度疼痛——弱阿片類;

　　重度疼痛——強阿片類藥。

　　(2)用藥應個體化：劑量應由小到大，直至疼痛消失，不應對藥量限制過嚴，應注意實際療效。

　　(3)“按時”，而不是“按需”給藥(只在疼痛時給藥)。

　　(4)盡量口服——極少產生精神或身體依賴性。

　　三、主要藥品

　　(一)嗎啡——適用于其他鎮痛藥無效的急性銳痛：

　　1.嚴重創傷、戰傷、燒傷、晚期癌癥等疼痛;

　　2.心肌梗死——使患者鎮靜，并減輕心臟負擔;

　　3.心源性哮喘;

　　4.麻醉和手術前給藥——保持寧靜進入嗜睡。

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　　【注意事項】

　　(1)以下情況慎用：

　　A.顱內壓升高(補充擴血管)

　　B.低血容量性低血壓(補充擴血管)

　　C.膽道疾病或胰腺炎(補充收縮Oddi括約肌)

　　D.嚴重慢性阻塞性肺部疾病、肺心病、支氣管哮喘或呼吸抑制。

　　E.未明確診斷——盡量不用——掩蓋病情，貽誤診斷。

　　F.注意!內臟絞痛——不能單獨用，應與阿托品合用。

　　(2)重度癌痛患者——用量不受藥典中極量的限制。

　　(3)中毒解救

　　①靜脈注射納洛酮。

　　②亦可用烯丙嗎啡作為拮抗劑。

　　(二)哌替啶

　　1.劇痛——創傷性疼痛、手術后疼痛、麻醉前用藥或局麻與靜吸復合麻醉輔助用藥。

　　2.心源性哮喘。

　　3.人工冬眠——哌替啶+氯丙嗪+異丙嗪——人工冬眠合劑。

　　【注意事項】

　　1.內臟絞痛——與阿托品配伍應用。

　　2.分娩鎮痛時，須監測對新生兒的抑制呼吸作用(環球網校提供2016年執業藥師考試《藥學專業知識二》系統復習第一章第五節鎮痛藥)。

　　3.中毒解救——同嗎啡。

　　但中毒出現的興奮驚厥等癥狀，拮抗藥可使其癥狀加重——只能用地西泮或巴比妥類藥解除。

　　(三)可待因——“三鎮”

　　(1)鎮咳——頻繁干咳。

　　(2)鎮痛——中度以上疼痛。

　　(3)鎮靜——輔助麻醉。

　　(四)曲馬多——中、重度疼痛。

　　【注意】

　　(1)禁止作為對阿片類有依賴性患者的代替品。

　　(2)緩慢減藥——避免戒斷癥狀。

　　(五)芬太尼——麻醉前、中、后的鎮靜與鎮痛，是目前復合全麻中常用的藥物。

　　(六)羥考酮——持續的中、重度疼痛。

　　(七)布桂嗪——偏頭痛、三叉神經痛、牙痛、炎癥性疼痛、神經痛、月經痛、關節痛、外傷性疼痛、手術后疼痛、癌性疼痛(屬二階梯鎮痛藥)。

　　【附——中樞鎮痛藥的分類——教材在開始部分】

　　1.非麻醉性鎮痛藥

　　非甾體抗炎藥

　　中樞性鎮痛藥(曲馬多為代表)

　　2.麻醉性鎮痛藥——阿片類。

　　(1)阿片生物堿：嗎啡、可待因和罌粟堿。

　　(2)半合成嗎啡樣鎮痛藥：氫嗎啡酮、羥嗎啡酮、雙氫可待因、丁丙諾啡。

　　(3)合成阿片類：

　　①苯哌啶類——芬太尼、舒芬太尼和阿芬太尼;

　　②二苯甲烷類——美沙酮、右丙氧芬;

　　③嗎啡烷類——左啡諾、布托啡諾;

　　④苯并嗎啡烷類——噴他佐辛、非那佐辛。

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