利尿劑(重點)_執業西藥師藥學專業知識二必背考點總結|執業藥師考試要點復習資料

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　　二、袢利尿劑用藥監護

　　(一)定期監護體液和電解質平衡

　　(1)應定期檢查體液、監測患者血壓, 過度利尿還可以加重腎前性腎衰竭。(2)定期監護血鉀和其他電解質。(3)定期監護腎功能和患者的血糖水平。(4)定期監護患者的血糖水平：利尿劑導致的低血鉀可使糖尿病患者對胰島素的敏感性降低。(5)若患者出現肌痛或肌痙攣、聽力障礙應立即停用利尿劑，到醫院救治。

　　(二)減少利尿劑抵抗

　　可采取方法：

　　(1)多次應用最小有效劑量。

　　(2)利尿劑抵抗出現于腎功能不全時，使用的高效利尿劑增大劑量。

　　三、袢利尿劑主要藥品

　　呋塞米

　　Furosemide

　　【適應證】用于：(1)充血性心力衰竭，肝硬化，腎臟疾病(腎炎、腎病及各種原因所致的急慢性腎衰竭) ，與其他藥物合用治療急性肺水腫和急性腦水腫等。(2)預防急性腎衰竭，用于各種原因導致的腎臟血流灌注不足，如失水、休克、中毒、麻醉意外以及循環功能不全等。在糾正血容量不足的同時及時應用，可減少急性腎小管壞死的機會。(3)高血壓危象。(4)高鉀血癥、高鈣血癥、稀釋性低鈉血癥(尤其是當血鈉濃度低于 120mmol/L 時) 。(5)抗利尿激素分泌過多癥。(6)急性藥物及毒物中毒。

　　【注意事項】

　　(1)對磺胺藥和噻嗪類利尿劑過敏者用前宜詢問藥物過敏史。

　　(2)下列情況慎用：糖尿病、高尿酸血癥或痛風等。

　　(3)藥物劑量應從小劑量開始，然后根據利尿反應調整劑量，以減少水、電解質紊亂等副作用的發生。

　　布美他尼

　　【適應證】同福塞米對某些呋塞米無效的病例仍可能有效。

　　【注意事項】對磺胺過敏者，可能對布美他尼或呋塞米過敏;嚴重的磺胺過敏者可以選擇依他尼酸。

　　第二亞類噻嗪類利尿劑(考點)

　　噻嗪類利尿劑作用機制是直接抑制遠曲小管初段腔壁上的共轉運子的功能，故稱此類利尿劑為中效利尿劑。

　　噻嗪類是臨床廣泛應用的一類口服利尿劑和抗高血壓藥。常用的噻嗪類利尿劑還有氫氯噻嗪、氫氟噻嗪等。本類藥對碳酸酐酶有一定的抑制作用，可使碳酸氫鹽的排泄略有增加。

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點

　　(1)噻嗪類利尿劑是常用的降壓藥，用藥早期通過利尿、減少血容量而降壓，長期用藥則通過擴張外周血管而產生降壓作用。

　　(2)噻嗪樣作用利尿劑具有下列特點：(1)藥物的起效時間、達峰時間與氫氯噻嗪相似，但作用的維持時間則更長(多為 24h 以上)(2)吲達帕胺和美托拉宗的利尿強度則是氫氯噻嗪的 10 倍。

　　(二)典型不良反應

　　大劑量噻嗪型及噻嗪類似物有可能引起胰島素抵抗、高血糖癥，加重糖尿病及減弱口服降糖藥的效能，引起血鉀、血鈣降低，血尿素氮、肌酐及尿酸升高。

　　(三)禁忌證

　　對本類藥或含有磺酰胺基團藥過敏者、痛風患者、低鉀血癥者、無尿或腎衰竭者。

　　(四)藥物相互作用

　　噻嗪類利尿劑適宜與多數抗高血壓藥物聯合應用。

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　　二、用藥監護

　　(一)關注噻嗪類利尿劑所致的電解質和代謝紊亂

　　(二)關注用藥的安全性

　　(1)為避免夜尿過多，應于白天給藥。(2)由于具有磺胺類相似結構，可能與其他磺胺類藥發生交叉過敏反應。(3)該類藥可以引起光敏反應，注意防護日光照曬。(4)服藥期間，防體位性低血壓的發生。

　　三、主要藥品

　　氫氯噻嗪

　　【適應證】用于水腫性疾病，高血壓，中樞性或腎性尿崩癥，腎石癥。

　　2010 年中國高血壓防治指南推薦噻嗪類利尿尤適用于充血性心力衰竭、老年高血壓、單純收縮期高血壓。

　　【注意事項】(1)與磺胺類藥等有交叉過敏反應。(2) 嚴重肝功能損害者，水、電解質紊亂可誘發肝昏迷。(3)以下情況慎用：糖尿病、高尿酸血癥或痛風等。(4)應從最小有效劑量開始用藥，以減少副作用的發生。

　　第三亞類留鉀利尿劑

　　留鉀利尿劑為低效利尿劑，能夠減少 K 排出。它可分為兩類，一類為醛固酮(鹽皮質激素)受體阻斷劑(如螺內酯)，另一類為腎小管上皮細胞 Na 通道抑制劑(如氨苯蝶啶、阿米洛利)，它們均主要作用于遠陸小管遠端和集合管。

　　留鉀利尿劑在集合管和遠曲小管產生拮抗醛固酮的作用。目前可用作醛固酮受體阻斷劑的有螺內酯、依普利酮、坎利酮和坎利酸鉀。

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點

　　1.醛固酮受體阻斷劑

　　螺內酯是醛固酮的競爭性拮抗藥。作用特點有：

　　(1)螺內酯的利尿作用弱，起效緩慢而持久。

　　(2)螺內酯具有抑制心肌纖維化和改善血管內皮功能異常，增加 NO 生物活性的作用，使心力衰竭者獲益。

　　2.腎小管上皮細胞鈉離子通道抑制劑

　　(1)阿米洛利為保鉀利尿劑作用最強的藥物。在高濃度時，可能抑制 H+和 Ca2+的排泄。阿米洛利主要以原形藥物由腎臟排泄。

　　(2)氨苯蝶啶在肝臟代謝，但其活性形式及代謝物從腎臟排泄。由于氨苯蝶啶消除途徑廣泛，因此半衰期比阿米洛利短，每天需多次給藥。

　　它們在臨床上常與排鉀利尿劑合用治療頑固性水腫。

　　(二)典型不良反應

　　十分常見高鉀血癥，高鉀血癥的發生常以心律失常為首發表現，故用藥期間必須密切隨訪血鉀和心電圖。

　　(三)禁忌證

　　(1)對螺內酯或對其他磺酰脲類過敏者。

　　(2)高鉀血癥者(>5mmol/L) 。

　　(3)急慢性腎衰竭者、腎功能不全者。

　　(4)無尿者以及腎排泌功能嚴重損害者。

　　(四)藥物相互作用

　　1.螺內酯

　　(1)與 ACEI 或補鉀藥合用，可使發生高血鉀的危險增加。

　　(2)阿司匹林可以減弱其利尿作用。

　　(3)不宜與兩性霉素合用，因能增加腎毒性。

　　(4)螺內酯能抑制地高辛的排泄而使血清地高辛濃度升高，合用時應監測地高辛血漿藥物濃度。

　　2.氨苯蝶啶

　　與下列藥物合用會發生藥物相互作用，應當慎重：

　　(1)與 ACEI 聯合應用，可以增加高鉀血癥的危險。

　　(2)與吲哚美辛合用，可引起急性腎衰竭。

　　(3)與西咪替丁合用，生物利用度增加，同時藥物清除減少。

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　　二、用藥監護

　　(一)監護可能出現的電解質紊亂

　　(1)留鉀利尿劑應避免用于急性腎衰竭者，對腎功能障礙的患者也應慎用，并注意監測患者的血肌酐水平。

　　(2)避免進食富含鉀的食物，如橙汁、蘋果、無花果、香蕉或李子;不要食用含鉀的鹽代用品，忌用葡萄柚汁、酒精。

　　(二)給藥宜個體化

　　給藥應個體化，螺內酯應從最小有效劑量開始使用。

　　三、主要藥品

　　螺內酯

　　Spironolactone

　　【適應證】用于：(1)水腫性疾病。(2)作為治療高血壓的輔助藥物。(3)原發性醛固酮增多癥的診斷和治療。(4)與噻嗪類利尿劑合用，增強利尿效應和預防低鉀血癥。

　　氨苯蝶啶

　　Triamterene

　　【適應證】用于慢性心力衰竭、肝硬化腹水、腎病綜合征、糖皮質激素治療過程中發生的水鈉潴留，特發性水腫，亦用于對氫氯噻嗪或螺內酯無效者。

　　阿米洛利

　　Amiloride

　　【適應證】用于治療水腫性疾病，亦可用于難治性低鉀血癥的輔助治療。

　　第四亞類碳酸酐酶抑制劑

　　乙酰唑胺是碳酸酐酶抑制劑。其利尿機制是通過作用于近曲小管前段的上皮細胞，抑制細胞內碳酸酐酶，降低細胞內氫離子的產生，減少向管腔的分泌。

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點

　　(1)利尿作用極弱，但對伴隨水腫的子癇患者則有良好的利尿、降壓作用。 (2)本品可抑制睫狀體上皮細胞的碳酸酐酶活性，通過減少房水生成來降低眼壓。主要用于治療青光眼減少房水的生成，降低眼內壓，對多種類型的青光眼有效，是乙酰唑胺應用最廣的適應證。

　　(二)典型不良反應

　　1.中樞神經抑制、嗜睡和感覺異常。

　　2.血液系統可見骨髓功能抑制。

　　3.皮膚毒性。

　　4.磺胺樣腎損害、對磺胺過敏者易對本品產生過敏反應。

　　(三)禁忌證

　　腎衰竭、腎結石、代謝性酸中毒和嚴重肝硬化的患者。

　　記憶口訣：利尿藥物強中弱，嚴重水腫腎衰竭，宜選速尿來解救，水腫降壓選噻嗪，留鉀利尿效果差，各型水腫配伍它。

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