糖尿病是常見病、多發病。其發病特點是中、老年人高于年輕人，腦力勞動者高于體力勞動者，超重和肥胖者發病率較高，富裕地區高于貧困地區，城市高于農村。

　　糖尿病是由多種病因引起的、以慢性高血糖為特征的代謝紊亂性疾病。其基本病理生理為胰島素分泌絕對或相對不足，或/和作用缺陷，引起碳水化合物、脂肪、蛋白質、水和電解質的代謝異常。臨床表現為糖耐量減低、高血糖、糖尿，以及多尿、多飲、多食、消瘦乏力(即三多一少)等癥狀。久病可引起多系統損害，出現心血管、腎臟、眼、神經等組織的慢性進行性病變，最終導致臟器功能缺陷或衰竭。病情嚴重或應激時可發生急性代謝異常，如酮癥酸中毒、高滲性昏迷等，甚至威脅生命。

　　目前糖尿病分四大類型：

　　1.1型糖尿病包括：①免疫介導糖尿病;②特發性糖尿病。

　　2.2型糖尿病。

　　3.其他特殊類型糖尿病包括：①胰源性糖尿病;②內分泌性糖尿病;③藥源性及化學物理性糖尿病;④胰島素受體異常性糖尿病;⑤遺傳性綜合征伴糖尿病。

　　4.妊娠期糖尿病。

　　營養相關因素

　　胰島素的主要生理功能是促進合成代謝，抑制分解代謝，它是體內唯一促進能源貯備和降低血糖的激素。一旦胰島素不足或缺乏，或組織對胰島素的生物反應性減低，可引起碳水化合物、脂肪、蛋白質、水與電解質等物質代謝紊亂。長期的代謝紊亂可導致糖尿病并發癥，出現酮癥酸中毒，甚至昏迷和死亡。

　　能量代謝糖尿病患者體內因胰島素缺乏，或胰島素受體數目減少，組織對胰島素不敏感，易發生能量代謝的紊亂。能量攝入過低，機體處于饑餓狀態，易引發脂類代謝紊亂，產生過多的酮體，出現酮血癥;攝入能量過高易使體重增加，血糖難以控制，加重病情。故應根據糖尿病患者的年齡、性別、活動狀況和體重來確定合適的能量供給量。

　　碳水化合物代謝碳水化合物是主要能源物質和構成機體組織的重要成分。糖尿病患者胰島素分泌不足或胰島素抵抗，肝中葡萄糖激酶和糖原合成酶下降，肝糖原合成減少;碳酸化酶活性加強，糖原分解增加，糖異生作用也增強;轉運入脂肪組織和肌肉組織的葡萄糖減少，這些組織對糖的利用減少;肌肉中磷酸果糖激酶和肝組織中L-型丙酮酸激酶合成減少，糖酵解減弱，肌糖原合成減少而分解增加;還原型輔酶Ⅱ生成減少，磷酸戊糖途徑減弱。糖代謝紊亂的結果是患者過高攝入碳水化合物時，調節血糖的機制失控，極易出現高血糖;但碳水化合物攝入不足時，體內需動員脂肪和蛋白質分解供能，易引起酮血癥。

　　脂類代謝正常人的脂類代謝處于動態平衡狀態。糖尿病患者由于磷酸戊糖通路減弱，還原型輔酶Ⅱ生成減少，脂肪合成減少。由于肝糖原合成和貯存減少，在前腦垂體和腎上腺激素調節下，脂肪自脂肪組織轉入肝臟沉積，導致脂肪肝。由于糖代謝異常，大量葡萄糖從尿中丟失，引起能量供應不足，動員體脂分解，轉化為大量酮體，再加上因胰島素不足所致酮體氧化利用減慢，過多的酮體積聚而產生酮血癥和酮尿。乙酰乙酸和β羥丁酸經腎臟流失，大量堿基亦隨之流失，造成代謝性酸中毒。同時大量的酮尿、糖尿加重多尿和脫水，嚴重者表現為酮癥酸中毒、高滲性昏迷。為防止酮血癥和酮癥酸中毒，需要適量地供給碳水化合物，減少體脂的過多動員氧化。

　　為防止和延緩心腦血管并發癥，必須限制飽和脂肪酸的攝入量。

　　蛋白質代謝糖尿病患者碳水化合物代謝異常，能量供應不足，動員蛋白質分解供能;由于胰島素不足，肝臟和肌肉中蛋白質合成減慢，分解代謝亢進，易發生負氮平衡，使兒童生長發育受阻，患者消瘦，抵抗力減弱，易感染，傷口愈合不良。嚴重者血中含氮代謝廢物增多，尿中尿素氮和有機酸濃度增高，干擾水和酸堿平衡，加重脫水和酸中毒。

　　維生素代謝維生素是調節機體生理功能和物質代謝的重要酶類的輔酶，B族維生素(維生素B1、B2、PP)參與糖類代謝。糖尿病患者糖異生作用旺盛，B族維生素消耗增多，如果供給不足，會進一步減弱糖酵解、有氧氧化和磷酸戊糖通路，加重糖代謝紊亂。

　　體內具有抗氧化作用的維生素E、維生素C、β-胡蘿卜素和微量元素硒能幫助消除積聚的自由基，防止生物膜的脂質過氧化，維生素C是谷胱甘肽過氧化物酶的輔酶，還有清除過氧化脂質的作用。因此，充足的維生素對調節機體的物質代謝有重要作用。

　　礦物質代謝糖尿病患者的多尿引發鋅、鎂、鈉、鉀等從尿中丟失增加，可出現低血鋅和低血鎂。

　　缺鋅會引起胰島素分泌減少，組織對胰島素作用的抵抗性增強，但鋅過多也會損害胰島素分泌，導致葡萄糖耐量降低，并可加速老年糖尿病患者的下肢潰瘍。

　　低鎂血癥會引起2型糖尿病患者組織對胰島素不敏感，并與并發視網膜病變和缺血性心臟病有關。

　　三價鉻是葡萄糖耐量因子的組成成分，是胰島素的輔助因素，有增強葡萄糖的利用和促進葡萄糖轉變為脂肪的作用。

　　錳是羧化酶的激活劑，參與碳水化合物和脂肪的代謝，錳缺乏可加重糖尿病患者的葡萄糖不耐受。

　　營養治療目的

　　1、保護胰島功能，幫助患者達到并保持較好的代謝控制，以改善血糖、尿糖和血脂水平達到或接近正常，減少急、慢性并發癥的發生危險。

　　2、維持或達到理想體重，使兒童和胎兒能正常生長發育。

　　3、供給適合患者的平衡膳食，以維持健康和從事正常活動，提高生活質量。

　　糖尿病病情控制程度理想與否可參考下表。

　　糖尿病控制目標

　　項目理想尚可差

　　血漿葡萄糖*空腹4.4~6.1≤7.0>7.0

　　(mmol/L)非空腹4.4~8.0≤10.0>10.0

　　糖化血紅蛋白**(%)<6.26.2~8.0>8.0

　　血壓(mmHg)<130/80130/80~160/95>160/95

　　體質指數***男<25男<27男≥27

　　(kg/m2)女<24女<26女≥26

　　總膽固醇***(mmol/L)<4.5≥4.5≥6.0

　　高密度脂蛋白***(mmol/L)>1.11.1~0.9<0.9

　　甘油三脂***(mmol/L)<1.5<2.2≥2.2

　　低密度脂蛋白***(計算)(mmol/L)<2.52.5~4.4>4.5

　　引自：亞洲-太平洋地區2型糖尿病政策組，1999年

　　注：*若用全血血糖，應換算

　　**參考范圍取決于測定方法，通常非糖尿病患者<6%，6.2%是基于UKPDS的資料

　　***這些數據來自歐洲，血脂及BMI應在各國人群的正常范圍內

　　營養治療原則

　　糖尿病營養治療原則大約有3種模式的變化：第一種為1921年前未應用胰島素的饑餓飲食;第二種低能量低碳水化合物高脂肪膳食;第三種合理控制能量，適當提高碳水化合物和膳食釬維，減少脂肪的膳食。1994年美國糖尿病協會提出的指南(見下表)中又進一步提出個體化、因人因病情而異的膳食模式。

　　美國糖尿病協會建議的糖尿病患者營養素攝入量

　　營養素建議值

　　碳水化合物(占總能量%)約50a

　　膳食纖維(g/d)20～35

　　蛋白質(占總能量%)10~20

　　脂肪(占總能量%)≤30a

　　飽和脂肪酸(%)<10

　　單不飽和脂肪酸(%)10~20

　　多不飽和脂肪酸(%)<10

　　膽固醇(mg/d)<300

　　鈉(mg/d)<2400(伴高血壓患者)

　　酒(oz啤酒)≤12b

　　引自：Modernnutritioninhealthanddisease,9thEdition,AndersonJW.InShilsMEetal.1999

　　注：a因人而異，如果允許脂肪增加，則碳水化合物減少

　　b相當于1.5oz蒸餾酒或4oz葡萄酒(1oz=28.57g)

　　我國臨床常用營養治療原則

　　1、合理控制能量攝入合理控制能量攝入量是糖尿病營養治療的首要原則。能量的供給根據病情、血糖、尿糖、年齡、性別、身高、體重、活動量大小以及有無并發癥確定。能量攝入量以維持或略低于理想體重(又稱為標準體重)為宜。肥胖者體內脂肪細胞增多、增大，導致胰島素的敏感性下降，故應減少能量攝入，使體重逐漸下降至正常標準值的±5%范圍內，以配合治療。兒童、孕婦、乳母、營養不良及消瘦者，能量攝入量可適當增加10%~20%，以適應患者的生理需要和適當增加體重。

　　患者實際測量體重超過理想體重的20%為肥胖，低于20%為消瘦。根據患者的體型和理想體重，參見下表估計每日能量供給量。體重是評價能量攝入量是否合適的基本指標，最好定期(每周一次)稱體重，根據體重的變化及時調整能量供給量。肥胖者應逐漸減少能量攝入量，消瘦者適當增加能量攝入量，以維持實際體重達到或略低于理想體重。

　　成年糖尿病患者每日能量供給量[kJ(Kcal)/kg]

　　體型臥床輕體力勞動中體力勞動重體力勞動

　　消瘦84~105(20~25)146(35)167(40)188~209(45~50)

　　正常63~84(15~20)125(30)146(35)167(40)

　　肥胖63(15)84~105(20~25)125(30)146(35)

　　2、保證碳水化合物的攝入碳水化合物是能量的主要來源，若供給充足，可以減少體內脂肪和蛋白質的分解，預防酮血癥。在合理控制總能量的基礎上適當提高碳水化合物攝入量，有助于提高胰島素的敏感性、刺激葡萄糖的利用、減少肝臟葡萄糖的產生和改善葡萄糖耐量。但碳水化合物過多會使血糖升高，從而增加胰島負擔。碳水化合物供給量占總能量的50~60%為宜，甚至可以高達65%，但不宜超過70%，一般成年患者每日碳水化合物攝入量為200~350g，相當于主食250~400g。營養治療開始時，應嚴格控制碳水化合物的攝入量，每日200g(相當于主食250g)，經一段治療后，如血糖下降、尿糖消失，可逐漸增加至250~300g(主食300~400g)，并根據血糖、尿糖和用藥情況隨時加以調整，單純膳食治療病情控制不滿意者應適當減量，對使用口服降糖藥或用胰島素者可適當放寬。

　　食物中碳水化合物的組成不同，血糖升高幅度也不同，其影響程度可用血糖指數(glycemicindex)來衡量。

　　一般而言，血糖指數越低的食物對血糖的升高反應越小，但是食物中糖類的含量并不是影響血糖指數的唯一因素，進食速度、食物中水溶性膳食纖維和脂肪的含量、胃排空速度、胃腸道的消化功能及食物中有否阻礙消化吸收的因子等，都會影響食物的血糖指數。各類食物的血糖指數見下表。一般規律是粗糧的血糖指數低于細糧，復合碳水化合物低于精制糖。故糖尿病治療膳食宜多用粗糧和復合碳水化合物，少用富含精制糖的甜點，如蜂蜜、蔗糖、麥芽糖等純糖食品。必要時，為了改善食品的風味，可選用甜葉菊、木糖醇、阿斯巴糖等甜味劑代替蔗糖。食用水果，也應適當減少部分主食。

　　食物的血糖指數

　　食物名稱血糖指數食物名稱血糖指數

　　主食類蔬菜類

　　白飯56±2青豆仁48±5

　　白面包70±0胡蘿卜71±22

　　全麥面包69±2南瓜75±9

　　高纖面包68±1水果類

　　燕麥片55±6蘋果36±2

　　玉米片(早餐谷類)84±3蘋果汁41±1

　　小麥面條47香蕉53±6

　　通心粉45櫻桃22

　　通心面41±3葡萄柚25

　　米粉58葡萄柚汁48

　　馬鈴薯56±1葡萄43

　　烤馬鈴薯85±12奇異果52±6

　　馬鈴薯泥70±2芒果55±5

　　炸薯條75柳橙43±4

　　洋芋片54±3柳橙汁57±3

　　蕃薯54±8桃子28

　　爆玉米花55±7梨36±3

　　甜玉米55±1菠蘿66±7

　　糕餅類葡萄干64±11

　　天使蛋糕67西瓜72±13

　　香蕉蛋糕55豆類

　　海綿蛋糕46±6黃豆18±3

　　甜甜圈76菜豆27±5

　　蘋果松糕44±6扁豆29±1

　　松餅(waffles)76糖類

　　奶制品類蜂蜜73±15

　　冰淇淋61±7果糖23±1

　　低脂冰淇淋50±8葡萄糖97±3

　　全脂奶27±7麥芽糖105±12

　　脫脂奶32±5蔗糖65±4

　　巧克力奶34±4乳糖46±3

　　布丁43±10巧克力49±6

　　優酪乳(yogurt)36±4其他

　　低脂優酪乳14±4汽水(芬達)68±6

　　花生14±8

　　香腸28±6

　　引自：Foster-PowellK&MillerJB.Internationaltablesofglycemicindex.AmJClinNutr.1995,62:871s-893s

　　近年的一些實驗顯示，一些單雙糖，如果糖、蔗糖的血糖指數并不顯著高于面包、米飯、馬鈴薯等復合碳水化合物，因此，美國糖尿病協會(ADA，1994 年)提出的建議認為，糖類的總攝入量遠遠重于其供應形式，治療膳食的設計應個性化、多元化，既要根據患者的健康狀況和食物的血糖指數，又要顧及飲食習慣，使患者更易于配合，從而達到治療糖尿病的目的。

　　3、限制脂肪和膽固醇糖尿病患者因胰島素分泌不足，體內脂肪分解加速，合成減弱，脂質代謝紊亂。膳食脂肪攝入不當時，易引發或加重高脂血癥，進一步發展會導致血管病變，這是糖尿病常見的并發癥。為此，膳食脂肪攝入量應適當限制，尤其是飽和脂肪酸不宜過多。一般膳食脂肪占總能量20%~30%，其中飽和脂肪酸占總能量應少于10%;因糖尿病機體抗氧化能力減弱，雖然多不飽和脂肪酸有降血脂和預防動脈粥樣硬化的作用，也不宜過多，不宜超過總能量的10%，單不飽和脂肪酸可占總能量的10%~20%，或飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸、多不飽和脂肪酸的比值為1∶1∶1。富含飽和脂肪酸的食物主要是動物油脂，如豬油、牛油、奶油，但魚油除外;富含單不飽和脂肪酸的油脂有橄欖油、花生油、各種堅果油等(核桃除外);而植物油一般富含多不飽和脂肪酸，如豆油、玉米油、葵花子油等，但椰子油和棕櫚油除外。

　　膽固醇攝入量應少于300mg/d，合并高脂血癥者，應低于200mg/d。因此，糖尿病患者應避免進食富含膽固醇的食物，如動物腦和肝、腎、腸等動物內臟，魚籽、蝦籽、蛋黃等食物。

　　4、適量的蛋白質蛋白質供給與正常人接近，為0.8~1.2g/(kg?d)，占總能量的10%~20%。因糖尿病患者糖異生作用增強，蛋白質消耗增加，易出現負氮平衡，此時應適當增加蛋白質供給量，成人1.2~1.5g/(kg?d)，兒童、孕婦、乳母、營養不良的患者，可供給1.5~2.0g /(kg?d)，蛋白質可達到或高于總能量的20%。伴有腎功能不全時，應限蛋白質攝入量，根據腎功能損害程度而定，一般為0.5~0.8g /(kg?d)。膳食中應有1/3以上的蛋白質為優質蛋白質，如瘦肉、魚、乳、蛋、豆制品等。

　　5、充足的維生素糖尿病患者因主食和水果攝入量受限制，且體內物質代謝相對旺盛，較易發生維生素缺乏。因此，供給足夠的維生素也是糖尿病營養治療的原則之一。

　　補充B族維生素(包括維生素B1、B2、PP、B12等)可改善患者的神經系統并發癥。

　　供給足夠的維生素A可以彌補患者難以將胡蘿卜素轉化為維生素A的缺陷。

　　充足的維生素E、維生素C和β-胡蘿卜素能加強患者體內已減弱的抗氧化能力。

　　6、合適的礦物質血鎂低的糖尿病患者容易并發視網膜病變;鈣不足易并發骨質疏松癥;鋅與胰島素分泌和活性有關，并幫助人體利用維生素A;三價鉻是葡萄糖耐量因子的成分;錳可改善機體對葡萄糖的耐受性;鋰能促進胰島素的合成和分泌。因此，應適當增加鉀、鎂、鈣、鉻、鋅等元素的供給。

　　但應限制鈉鹽攝入，以防止和減輕高血壓、高脂血癥、動脈硬化和腎功能不全等并發癥。

　　7、豐富的膳食纖維膳食纖維具有較好的防治糖尿病的作用，能有效地改善糖代謝，降血壓、降血脂和防止便秘等。

　　水溶性膳食纖維能吸水膨脹，吸附并延緩碳水化合物在消化道的吸收，減弱餐后血糖的急劇升高，有助于患者的血糖控制;同時還具有降血脂作用。

　　非水溶性膳食纖維能促進腸蠕動，加快食物通過腸道，減少吸收，具有間接的緩解餐后血糖和減肥作用。

　　但膳食纖維過多，也會影響礦物質的吸收。建議膳食纖維供給量20~35g/d，或15~25g/1000kcal。

　　8、合理的餐次與營養分型治療根據血糖、尿糖升高時間、用藥時間和病情是否穩定等情況，并結合患者的飲食習慣合理分配餐次，至少一日3餐，定時、定量，可按早、午、晚各占1/3，或1/5、2/5、2/5的能量比例分配。口服降糖藥或注射胰島素后易出現低血糖的患者，可在三個正餐之間加餐2~3次。在總能量范圍內，適當增加餐次有利于改善糖耐量和預防低血糖的發生。

　　糖尿病膳食應因人而異，強調個體化，根據病情特點、血糖尿糖的變化，結合血脂水平和合并癥等因素確定和調整能源物質的比例，即進行膳食分型，見下表;在不違背營養原則的條件下，選擇的食物與烹調方法應盡量顧及患者的飲食習慣。

　　糖尿病膳食分型

　　分型碳水化合物(%)蛋白質(%)脂肪(%)

　　輕型糖尿病601624

　　血糖尿糖均高551827

　　合并高膽固醇601822

　　合并高甘油三酯502030

　　合并腎功能不全66826

　　合并高血壓562618

　　合并多種并發癥582418

　　食物的選擇

　　宜用食物

　　1、粗雜糧如蕎麥面、筱麥面、燕麥面、玉米等，富含礦物質、維生素和膳食纖維,有助于改善葡萄糖耐量。

　　2、大豆及其制品富含蛋白質和多不飽和脂肪酸，有降血脂作用。

　　3、蔬菜新鮮蔬菜富含維生素、膳食纖維及礦物質。

　　忌(少)用食物

　　1、精制糖白糖、紅塘、甜點心、蜜餞、雪糕、甜飲料等(當出現低血糖時例外)。

　　2、高碳水化合物低蛋白質的食物如馬鈴薯、芋頭、藕、山藥等，食用時應減少主食攝入量。

　　3、動物油脂豬油、牛油、奶油等，魚油除外。

　　4、甜的水果含果糖和葡萄糖高的水果應限量，如食用應相應減少主食攝入量。

　　5、酒是純熱能食物，無其它營養素，長期飲酒會損害肝臟，易引起高甘油三酯血癥，故少飲為宜。

　　食譜舉例

　　糖尿病食譜

　　早餐牛乳250ml，花卷(面粉50g)

　　午餐米飯(米90g)，牛肉(30g)炒菜心(150g)，雞蛋(55g)菠菜(100g)湯，烹調油5ml

　　晚餐白菜(100g)瘦豬肉(45g)煮通心粉(米粉85g)，魚片(草魚80g)炒蕃茄(150g)

　　能量1410kcal蛋白質62.5g(18%)脂肪41g(26%)碳水化合物198g(56%)

　　特殊情況及并發癥處理

　　糖尿病低血糖反應

　　正常成人空腹血糖為3.3~5.6mmol/L或3.9~6.4mmol/L，低于2.8mmol/L為低血糖。糖尿病患者容易出現低血糖，使用胰島素的患者最常見。導致低血糖的原因有胰島素過量、口服降糖藥物過量、膳食過少或運動突然增多未及時進食等。主要癥狀是心慌、出汗、頭暈、饑餓、煩躁、手抖、全身無力，嚴重時可致神志不清、精神抑郁、全身抽搐，甚至昏迷等。

　　營養治療原則主要包括：

　　1、癥狀輕、神志清楚者，取葡萄糖或蔗糖20~50g，用溫開水沖服，幾分鐘后癥狀消失;如癥狀稍重，除飲糖水外，再進食饅頭、餅干或面包等25g，或水果一個，十幾分鐘后癥狀可消失。

　　2、病情嚴重、神志不清者，應立即送醫院搶救，靜脈輸注葡萄糖。

　　3、注射長效胰島素者，除進食葡萄糖或蔗糖外，還需進食牛奶、雞蛋等吸收較慢的食物，避免反復出現低血糖反應。飲酒后容易發生低血糖，因此，糖尿病患者應少飲酒或戒酒。

　　糖尿病腎病

　　是糖尿病嚴重的微血管并發癥。患者除糖尿病癥狀外，還有腎功能不全的表現。其臨床特征是持續蛋白尿、高血壓、氮質血癥和水鈉潴留等，嚴重者可發生尿毒癥。

　　營養治療原則主要包括：

　　1、能量供給量應滿足機體的需要，必要時可由靜脈補充。

　　2、蛋白質供給量適當限制。應根據尿量、尿蛋白丟失情況和氮質血癥嚴重情度確定蛋白質供給量，早期患者蛋白質供給量應控制在 0.8~1.0g/(kg?d)，晚期出現尿素氮潴留時，降為0.5g/(kg?d)。宜采用含優質蛋白質的動物性食品，如乳類、蛋類、瘦肉等，少用植物性食品，如谷類、豆類。可用麥淀粉、藕粉等淀粉類低(無)蛋白質食物代替部分米、面等主食。

　　3、限制鈉鹽攝入。食鹽應控制在2g/d左右，或更低些，根據病情補鉀。

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