1.神精癥的臨床評定方法。

　　在精神科工作中，神經癥與正常心理的分界線并不成為一個問題，因為到精神科就診的病人，幾乎都是癥狀比較重且患病比較長的。但是，在內科或基層保健室里，這個問題就會經常發生。這里，關鍵在于深入了解病人的心理，弄清楚心里沖突的性質。從現象或事實的角度來說，心理沖突有常形與變形之分。心理沖突的常形有兩個特點：一是它與現實處境直接相聯系，涉及大家公認的重要生活事件，例如，夫妻感情不和，病人長期想離婚又不想離婚，十分苦惱;二是它有明顯的道德性質，不論你持什么道德脫點，你總可以將沖突的一方視為道德的，而另一方是不道德的，上述的例子便是如此。心理沖突的變形也有相應的兩個特點：一是它與現實處境沒有什么關系，或者它涉及的是生活中的雞毛蒜皮的事情，一般人認為簡直不值得為它操心，或者使不懂精神病學的人感到難以理解，很容易解決的問題為什么病人卻解決不了。例如，某病人每天晚飯后就陷于吃藥還是不吃藥的痛苦沖突之中：吃藥怕肝硬變和上癮，不吃藥怕睡不著。這在不懂精神病學的局外人看來是不成問題的，想吃就吃，不想吃便拉倒，實在決定不了可以去問醫生，醫生叫你吃你就吃，醫生叫你別吃就不吃;二是它不帶明顯的道德色彩。如上例，你不能說吃藥和不吃藥何者道德何者不道德。心理沖突的變形是神經癥性的，而心理沖突的常形則是大家都有的經驗。顯然，如果限于心理沖突的常形，甚至并沒有什么痛苦的心理沖突，那么，充其量只是心理生理障礙，而不是神經癥。要注意的是，一旦出現頭痛、失眠、記憶差或內臟功能障礙，原來不明顯的心理沖突便會尖銳化，也很容易發生變形，例如髓顯的疑病癥狀。

　　心理沖突的揭示和分析需要精神病學知識和技巧，一般通科醫生可以用比較簡單而容易掌握的方法來進行評定。這包括三方面：轉自環 球 網 校edu24ol.com

　　(1)病程：不到3個月為短程，評分1;3個月到1年為中程，評分2;1年以上為長程，評分3。

　　(2)精神痛苦的程度：輕度者病人自己可以主動設法擺脫，評分1;中度者病人自己擺脫不了，需借別人的幫助或處境的改變才能擺脫，評分2;重度者病人幾乎完全無法擺脫，即使別人安慰開導他或陪他娛樂或易地休養也無濟于事，評分3。

　　(3)社會功能：能照常工作學習以及人際交往只有輕微妨礙者，評分1;中度社會功能受損害者工作學習或人際交往效率顯著下降，不得不減輕工作或改變工作，或只能部分工作，或某些社交場合不得不盡量避免，評分2;重度社會功能受損害者完全不能工作學習，不得不休病假或退學，或某些必要的社會交往完全回避，評分3。

　　如果總分為3，可以認為還不夠診斷為神經癥。如果總分不小于6，神經癥的診斷是可以成立的。4～5分為可疑病例，需進一步觀察確診。要補充說明的是，對精神痛苦和社會功能的評定，至少要考慮近三個月的情況才行，評定涉及的時間太短是不可靠的。

　　2.神經癥與器質性病的鑒別。轉自環 球 網 校edu24ol.com

　　對每一位可疑的神經癥病人都必需進行常規的身體和神經系統檢查，這也是內科和神經科臨床工作中的日常實踐。

　　根據一次會晤或精神科檢查便下診斷，尤其是缺乏經驗的醫生，常常是不可靠的。安排病人定期復診，例如一、兩周或一個月復診.次，多復診幾次總是可以確診的。精神科醫生下診斷，有時需有內科和神經科的檢查報告或病案記錄，有時需與家屬會晤，以了解有關情況和核對病人的敘述。

　　診斷神經癥不能單純依靠排除。身體和神經系統檢查陰性不能構成神經癥診斷的充分根據。反之，如果神經癥癥狀典型而且持久[例如長期存在心理沖突的變形]，即使病人確有內科疾病(如慢性肝炎，高血壓病，結核病等)，神經癥的診斷仍然是可以成立的。換言之，在某些情況下，我們必須下兩個診斷，即某種內科疾病和神經癥。這樣做不僅在理論上是站得住腳的，而且在治療上對病人也有好處，也就是醫生一方面治療內科病，另一方面也同時針對神經癥進行相應的治療，尤其是心理治療。對于暫時不能確診的病人，必須向病人做充分的解釋，解除病人不必要的顧慮。也防止病人在不同的科或醫院之間盲目地和焦急地跑來跑去。

　　3.神經癥與人格障礙。

　　這并不是一個非此即彼的問題。近來，西方國家已經通行多軸診斷。對于每一位精神科病人，除了臨床綜合癥的診斷外，都必須確定他有無人格障礙。這種做法有必要在國內加以推廣。

　　據P.Tyrer(1983)，神經癥病人的40%有人格障礙。又據A.Sims(1975)，一組神經癥病人追蹤12年發現70%有人格障礙，而對照組外科病人有人格障礙者只占25%。

　　因此，弄清楚每一位神經癥病人的人格是重要的，這對治療和推斷預后都有必要。

　　在不同的時期，同一病人完全可能處于大不相同的狀態。也就是說，在一個時期處于神經癥狀態，而在另一個時期處于精神病狀態，是完全可能的。

　　A.Sims(1983)計算了關于神經癥的14篇追蹤研究報告中的資料，得出的結果是：神經癥病人中有5.8%后來出現精神病。O.Brafos(1970)對住過院的神經癥病人追蹤12～22年，發現8%的病人后來因精神病而住院。

　　在精神科工作中，這樣的病人并非罕見：過去多年的表現無疑屬于神經癥和人格障礙的范圍，而近來卻是踢顯的精神病狀態。對于這種病例，有些年輕的精神科醫生往往爭論不休，一方說是神經癥，另一方說過去的所謂神經癥只不過是精神病的早期。雙方各執一詞，誰也說服不了誰。幾年前某病人經手術確證為闌尾炎，這一次手術確診是膽囊炎，外科醫生對這兩個不同的診斷都不會懷疑。精神病學有什么理由斷言，一位真正的神經癥病人對任何一種精神病有終生絕對免疫力?

　　值得注意的是，典型的神經癥持續多年后出現的精神病狀態照例是不典型的，既非典型的精神分裂癥或躁郁癥，也非典型的偏執性障礙。反過來說也是真的，如果病人表現為典型的精神分裂癥，那么，既往的臨床相照例不是典型的神經癥，病人過去的障礙與其說是持久而苦惱的心理沖突，不如說主要是社會適應不良的行為模式(尤其是人際關系上的異常行為)、模糊而有些奇怪的異常感知覺體驗，以及性質不確定的心理生理障礙等。

　　還有一點值得一提，神經癥病人后來出現非器質性精神病狀態的，幾乎都有人格障礙。

　　(以上摘自：許又新，《神經癥》，人民衛生出版社，1993)

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