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　　第19單元 子宮內膜異位癥和子宮腺肌病

　　重點提示

　　本單元2000～2009年考過17題，其中，子宮內膜異位癥10題，子宮腺肌病7題。題量不大。重點掌握子宮內膜異位癥的病理和臨床表現，以及子宮腺肌病的臨床表現。其他適當了解。

　　考點串講

　　一.子宮內膜異位癥

　　(1)概念：子宮內膜組織(腺體和間質)出現在子宮體以外的部位。侵犯卵巢者最常見(2003、2004)。

　　(2)病因。

　　2.病理 出血、粘連、卵巢囊腫(卵巢內形成單個或多個囊腫、囊內含暗褐色黏糊狀陳舊血，像巧克力液體，故稱卵巢巧克力囊腫，易發生蒂扭轉)(2004、2005)。

　　3.臨床表現 子宮內膜異位癥的癥狀與體征隨異位內膜的部位而不同，并與月經周期有密切關系。

　　(1)癥狀：痛經、月經過多、不孕、性交疼痛、大便墜脹、膀胱癥狀。

　　(2)體征：子宮脹大，多為一致性脹大。

　　(3)并發癥：月經過多、不孕、痛經、性交疼痛等。

　　4.診斷與鑒別診斷

　　(1)診斷(2001.2007.2009)：①進行性繼發性痛經，常有月經過多、不孕、性交痛及大便墜脹等(2007)。累及膀胱時可有周期性尿頻、尿痛及血尿。腹壁子宮內膜異味癥多發生于子 宮切開術及剖宮產術后，于腹壁切口處形成硬結，經期脹大并疼痛，經后緩解。②子宮大小正常或稍大、后傾，有粘連。子宮骶骨韌帶、子宮直腸窩或宮頸后壁可捫及小硬結，可有明顯觸痛。陰道后穹窿可能出現紫藍色小結節，卵巢可形成張力大的囊腫，盆腔可有廣泛粘連及壓痛。③應用合成孕激素或睪丸素后，痛經減輕。④ 腹腔鏡檢查。是目前診斷子宮內膜異位癥的最佳方法。⑤病理檢查確診。⑥1985年美國生殖學會(AFs)提出修正的子宮內膜異位癥分期法需經腹腔鏡撿查或剖腹探查確診(2005)，并要求詳細觀察和記錄內膜異位病灶部位、數目、大小、深度和粘連程度，最后以評分法表達。

　　(2)鑒別診斷：子宮肌瘤、附件炎、卵巢惡性腫瘤、直腸癌。

　　5.處理

　　(1)期待療法：適用于病變輕微、無癥狀或癥狀輕微患者。

　　(2)藥物治療：短效避孕藥、高效孕激素、達那唑、孕三烯酮、促性腺激素釋放激素激動藥。

　　(3)手術治療。

　　(4)藥物與手術聯合治療。

　　(5)其他特殊治療。

　　二、子宮腺肌病

　　1.概念與病因

　　(1)概念：當子宮內膜腺體及間質侵入子宮肌層時，稱為子宮腺肌病，約有半數患者同時合并子宮肌瘤。

　　(2)病因：多次妊娠和分娩時子宮壁的創傷和慢性子宮內膜炎是導致此病的主要原因。

　　2.病理特征 子宮呈均勻增大，子宮內病灶有彌漫型及局限型兩種，一般為彌漫性生長，且多累及后壁，故后壁常較前壁厚。鏡檢見肌層內有呈島狀分布的子宮內膜腺體與間質。異位腺體常處于增生期。

　　3.臨床表現及診斷 約30%患者無任何臨床癥狀。凡30歲以上的經產婦，出現經量增多、經期延長以及逐年加劇的進行性痛經，檢查時子宮呈均勻性增大或有局限性結節隆起。質硬而有壓痛，經期壓痛尤為顯著時(2000、2001、2008、2009)，應首先考慮為子宮腺肌病。B型超聲檢查可在肌層中見到種植內膜所引起的不規則回聲增強。

　　4.治療 治療應視患者癥狀和年齡而定。若在給予吲哚美辛、萘普生或布洛芬對癥治療后癥狀可緩解，或患者已近絕經期時，可采用保守治療。若患者長期有劇烈痛經則應行全子宮切除術，卵巢是否保留取決于患者年齡和卵巢有無病變(2000、2001、2008)。高效孕激素和假孕療法對此病無效(2004)。

　　歷年經典試題

　　1.診斷子宮內膜異位癥的依據不包括(C)

　　A.腹腔膜檢查發現卵巢巧克力囊腫

　　B.鏡下異位組織中找到子宮內膜間質細胞

　　C.月經稀發

　　D.繼發性痛經

　　E.盆腔觸痛結節

　　2.最常見的子宮內膜異位癥病灶部位在(B)

　　A.子宮肌層

　　B.卵巢

　　C.宮頸

　　D.直腸子宮陷凹

　　E.宮骶韌帶

　　3.子宮內膜異位癥臨床分期的依據是(D)

　　A.彩色超聲多普勒檢查

　　B.典型病史及婦科檢查

　　C.宮腔鏡檢查

　　D.腹腔鏡檢查

　　E.血清CAl25測定

　　4.女性，33歲。繼發性痛經3年，檢查子宮后傾屈，7.5cm×7.0cm大，質硬。本例不可能出現的臨床表現為(E)

　　A.不孕

　　B.性交疼痛

　　C.經量過多

　　D.經期延長

　　E.月經稀發

　　5.應用高效孕激素和假孕療法治療子宮內膜異位癥效果較差的是(E)

　　A.卵巢巧克力囊腫

　　B.子宮直腸陷凹病灶

　　C.膀胱的子宮內膜異位

　　D.遠處轉移的子宮內膜

　　E.子宮腺肌病

　　(6～8題共用題干)

　　經產婦，40歲。近2年痛經并逐漸加重，伴經量增多及經期延長，屆時需服強止痛藥。

　　查子宮均勻增大如孕8周，質硬，有壓痛，經期壓痛明顯。

　　6.痛經逐漸加重的原因，最可能的是(B)

　　A.功能性痛經

　　B.子宮腺肌病

　　C.子宮內膜結核

　　D.子宮內膜癌

　　E.子宮黏膜下肌瘤

　　7.該患者的初步診斷是(A)

　　A.子宮腺肌病

　　B.子宮肌瘤

　　C.子宮內膜癌

　　D.功能失調性子宮出血

　　E.子宮內膜炎

　　8.該患者最佳的治療方案是(D)

　　A.全子宮切除術

　　B.GnRH一α治療

　　C.止痛藥物治療

　　D.全子宮切除術+雙側附件切除術

　　E.期待療法

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