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　　第18單元 生殖內分泌疾病

　　重點提示

　　本單元2000～2009年約考過20題，其中功能失調性子宮出血6題，排卵性月經失調2題，閉經l0題，痛經2題，本單元幾乎每年必考，每年l～3題，考點主要集中在閉經的病因、分類、診斷步驟方面，其次是功能失調性子宮出血，應重點掌握。

　　考點串講

　　一、功能失調性子宮出血

　　分排卵性和無排卵性兩類，約85%病例屬無排卵性功血。

　　(一)病因及病理生理

　　1.病因 促性腺激素或卵巢激素在釋出或調節暫時性變化，其他。

　　2.病理生理

　　(二)病理

　　1.子宮內膜增長過長 ①簡單型增生過長(2007、2008)：即腺囊型增生過長。鏡下特點是腺體數目增多，腺腔囊性擴大。②復雜型增生過長(2008)：即腺瘤型增生過長。腺體數目明顯增多，出現背靠背，致使間質明顯減少。③不典型增生過長：即癌前期病變，10%～l5%可轉化為子宮內膜癌。

　　2.增生期子宮內膜 在月經周期后半期甚至月經期，仍表現為增生期形態。

　　3.萎縮型子宮內膜 子宮內膜萎縮菲薄，腺體少而小，膠原纖維相對增多。

　　(三)臨床表現

　　最常見的癥狀是子宮不規則出血，特點是月經周期紊亂，經期長短不一，出血量時多時少，甚至大量出血。婦科檢查子宮大小在正常范圍，出血時子宮較軟。

　　(四)診斷及鑒別診斷

　　1.病史 注意年齡、月經史、婚育史、避孕措施、有無慢性病史、有無精神緊張、情緒打擊等影響正常月經的因素。

　　2.體格檢查 包括全身檢查、婦科檢查等，以除外全身性疾病及生殖道器質性病變。

　　3.輔助診斷

　　(1)診斷性刮宮：排除子宮內膜病變和達到止血目的。

　　(2)子宮鏡檢查：子宮鏡下可見子宮內膜增厚，也可不增厚，表面平滑無組織突起，但有充血。

　　(3)基礎體溫測定：測定排卵。

　　(4)宮頸黏液結晶檢查。

　　(5)陰道脫落細胞涂片檢查。

　　(6)激素測定：確定有無排卵。

　　4.鑒別診斷 生殖道局部病變、全身性疾病所導致的生殖道出血、子宮內膜癌等。

　　(五)治療

　　1.一般治療

　　2.刮宮治療 迅速止血、可明確診斷。

　　3.激素治療

　　(1)對年輕無排卵功血患者，其治療主要是止血，恢復排卵功能。即雌激素治療，用藥后血量明顯減少可逐漸遞減，最后3～5d加用黃體酮(2007)。

　　(2)無排卵功血有生育要求者，誘發排卵。

　　(3)更年期無排卵功血，以調整周期、減少出血、誘導閉經為目的。可用炔諾酮(婦康片)周期治療(2003)。

　　4.中醫中藥治療 對無abon功血可達到止血目的，青春期患者可調整周期促進排卵。

　　5.手術治療 經保守治療無效，出血多、嚴重貧血者。

　　二、閉經

　　(一)病因及分類

　　1.分類 原發性(18歲)、繼發性。

　　2.病因 原發性閉經主要由于性染色體異常、性腺發育不全所致。繼發性閉經主要是因為下丘腦一垂體一卵巢.子宮軸、腎上腺軸及甲狀腺軸功能失調所致。

　　根據病理的發生部位，可以把閉經的病原劃分為四個區(2007)。第一區：子宮病變;第二區：卵巢病變;第三區：腦垂體病變(2009);第四區：下丘腦及中樞神經病變;其他腎上腺或甲狀腺病變。

　　(二)診斷及診斷步驟

　　1.診斷步驟 ①第一步：估計內源性雌激素水平，以了解卵巢功能。②第二步：雌激素撤血試驗。③第三步：尋找缺乏雌激素的原因。④第四步：垂體興奮試驗。當FSH與LH均低落時，可進行垂體興奮試驗以了解病變在垂體，還是在下丘腦。

　　2.診斷依據

　　(1)下丘腦性閉經：①可因中樞神經器質性病變、精神因素、全身性疾病、藥物和其他內分泌功能紊亂而引起。②婦科檢查無明顯器質性病變。③基礎體溫呈單相型。④血雌激素、孕激素、FSH、LH水平均低下。⑤孕激素試驗陽性。⑥垂體興奮試驗有反應。

　　(2)垂體性閉經：①存在垂體病變，如席漢綜合征、垂體腫瘤、高催乳素血癥(2007)、原發性促性腺激素水平低下、空蝶鞍綜合征等。②婦科檢查正常或有內外生殖器萎縮。③基礎體溫呈單相型。④血雌激素、孕激素、FSH、LH水平低下，催乳素可升高。⑤蝶鞍x線或CT檢查找尋垂體病變。⑥孕激素試驗陰性，雌一孕激素試驗陽性(2007)。⑦垂體興奮試驗無反應。

　　(3)卵巢性閉經：①有先天性無卵巢、性腺發育障礙癥(特納綜合征)、單純性性腺發育障礙癥、混合性性腺發育障礙癥、卵巢腫瘤、卵巢對促性腺激素無反應、卵巢早衰、卵巢接受過放射治療(2007)或已切除等。②婦科檢查，性器官發育不良或萎縮。③全身檢查，女性第二性征發育差。④基礎體溫呈單相型。⑤血雌激素水平低，FSH及LH水平升高(2002)。⑥孕激素試驗陰性，雌一孕激素試驗陽性。⑦外周血染色體檢查：性腺發育障礙癥(特納綜合征)。

　　(4)子宮性閉經：①多見于子宮發育不良，子宮內膜損傷(2001、2006)，如內膜結核、嚴重的化膿性感染、放射治療。②子宮正常或發育不良。子宮探針及子宮鏡檢查發現宮腔病變。③基礎體溫呈雙相型。④雌激素及孕激素水平正常。⑤孕激素試驗及雌一孕激素試驗均陰性。

　　(三)處理

　　1.對引起閉經的器質性病變進行治療。

　　2.雌、孕激素替代療法(2002)。

　　3.誘發排卵。對要求生育、卵巢功能未喪失的患者，可采用激素或類似物誘發排卵：①對垂體功能不全者，可采用促卵泡激素(HMG)以促進卵泡發育，分泌雌激素，并與絨毛膜促性腺激素(HCG)聯合治療;②對垂體和卵巢功能正常，下丘腦功能不足或不協調者，可用氯米芬(氯蔗酚胺)以糾正下丘腦垂體一卵巢軸的功能而誘發排卵;③由于內源性LHRH不足而引起的閉經，采用脈沖式微量LHRH注射法誘發排卵;④對高催乳素血癥的患者，采用溴隱亭可抑制催乳素的作用，恢復促性腺激素的分泌，從而誘發排卵。

　　三、多囊卵巢綜合征

　　(一)病理生理與內分泌特征

　　1.內分泌特征 雌激素過多;雌酮過多;促性腺激素比例失常;胰島素過多。

　　2.病理生理 排卵障礙和雄激素增高。

　　(1)下丘腦-垂體-卵巢軸功能障礙，LH持續增高，FSH分泌不足，卵泡不能發育和排卵。

　　(2)卵巢類固醇激素生成合成過程中酶系統功能障礙。

　　(3)腎上腺皮質功能紊亂。腎上腺皮質明顯增生，產生大量雄性激素，成無排卵或排卵障礙。

　　(二)病理

　　1.卵巢的變化。雙側卵巢均勻性增大，包膜增厚。鏡下見白膜增厚、硬化，白膜下含有許多閉鎖卵泡和處于不同發育期卵泡及其黃素化，無成熟卵泡生成及排卵跡象。

　　2.子宮內膜長時間受雌激素刺激，呈現不同程度的增生。當卵泡發育不良時，子宮內膜呈增生期表現：長期持續無排卵增加子宮內膜癌變的發生概率。

　　(三)臨床表現

　　1.月經失調 表現為閉經。偶有排卵或黃體不健者，雖有妊娠可能，但流產率較高。

　　2.不孕 由于月經失調和無排卵，常致不孕，月經失調和不孕常是就診的主要原因。

　　3.多毛與肥胖 雄激素分泌過多，可伴有多毛和肥胖，毛發分布有男性化傾向。雄激素過多而產生的其他現象，如痤瘡、聲音低啞、陰蒂略大等也常有出現。

　　4.黑棘皮癥 雄激素過多，引起陰唇、頸背部、腋下、乳房下和腹股溝等處皮膚出現灰褐色色素沉著，呈對稱性，皮膚增厚，質地柔軟。

　　5.卵巢增大 雙側卵巢對稱性增大。

　　(四)診斷及鑒別診斷

　　1.多囊卵巢綜合征的主要診斷標準 ①持續性無排卵。②高雄激素。③高雄激素的臨床特征。④排除其他病因。多囊卵巢綜合征的次要診斷標準。①胰島素抵抗。②LH/FSH比率≥2～3。③與高雄激素相關的間隙性無排卵。④多毛癥。

　　2.鑒別診斷

　　(1)男性化腫瘤：卵巢男性化腫瘤卵巢門細胞瘤(hillar cell tumor)、支持細胞睪丸間質細胞瘤(Sertoli―Leydig cell tumor)、良性囊性畸胎瘤、腎上腺殘余瘤、卵巢轉移癌等。腎上腺癌或腺瘤較少見。

　　(2)腎上腺皮質功能亢進庫欣綜合征：可用地塞米松抑制試驗加以鑒別。

　　(五)治療

　　1.一般治療 肥胖者減肥。

　　2.藥物治療

　　(1)抗雄激素：①口服避孕藥;②醋酸環內孕酮;③螺內酯;④促性腺激素釋放激素激動藥;⑤糖皮質類固醇。

　　(2)誘發排卵：①HMG―HCG不作為PCOS患者促排卵的首選方案。②多個卵泡達到成熟期或卵巢直徑>6cm，不應加用HCG。

　　3.手術治療 ①腹腔鏡手術;②卵巢楔形切除術。

　　四、絕經綜合征

　　(一)概念

　　絕經是每一婦女生命進程中必然發生的生理過程。絕經提示卵巢功能衰退，生殖能力終止。絕經綜合征是婦女絕經前后出現性激素波動或減少所致的一系列軀體及精神心理癥狀。

　　(二)內分泌變化

　　絕經期的最早變化是卵巢功能衰退，然后才表現為下丘腦和垂體功能退化。

　　1.卵巢體積縮小，卵巢門血管硬化，動脈分支減少。卵巢皮質變薄，原始卵泡幾乎已耗盡，不再排卵。

　　2.性激素：雌激素分泌逐漸減少，孕激素分泌停止。

　　3.促性腺激素：促卵泡生成素(FSH)較促黃體生成素(LH)升高更為顯著，是將要絕經的重要信號。

　　4.催乳激素濃度降低。

　　5.促性腺激素釋放激素分泌增加。

　　6.抑制素水平下降，且較雌激素下降早而明顯。

　　(三)臨床表現

　　1.月經紊亂 多為月經周期不規則，持續時間長及月經量增加。

　　2.全身癥狀 ①潮熱：為圍絕經期最常見癥狀。②自主神經失調癥狀：心悸、眩暈、頭痛、失眠、耳鳴。③精神神經癥狀：注意力不易集中、情緒波動大、記憶力減退。

　　3.泌尿生殖道癥狀 陰道干燥、反復陰道感染、排尿困難、尿失禁、易反復發作膀胱炎。

　　4.心血管疾病 易發生動脈粥樣硬化、心肌缺血、心肌梗死、高血壓和腦卒中，脂蛋白增加，而高密度脂蛋白/低密度脂蛋白比率降低。

　　5.骨質疏松 絕經后婦女骨質吸收速度快于骨質生成，促使骨質丟失變為疏松。

　　6.皮膚和毛發的變化 雌激素不足使皮膚膠原纖維喪失，皮膚皺紋增多加深;皮膚變薄、色素沉著、皮膚營養障礙、毛發分布改變、輕度胡須。

　　(四)診斷

　　根據年齡、臨床表現不難診斷。需注意除外相關癥狀的器質性病變，以免誤診，耽誤其他病情。抽血檢查FSH及E2值有助于診斷，另外氯米芬興奮試驗也可以幫助診斷。

　　(五)治療

　　1.一般治療 心理治療，鎮靜、調節自主神經功能、補鈣。

　　2.激素替代治療 性激素治療中以補充雌激素最為關鍵。雌激素受體分布于全身各重要器官。因此，合理應用雌激素可控制圍絕經期癥狀及疾病。禁忌證：妊娠、嚴重肝病、膽汁淤積性疾病、血栓栓塞性疾病、原因不明的子宮出血及雌激素依賴性腫瘤患者應視為禁忌。

　　3.其他藥物治療 鈣劑、維生素D、降鈣素、雙磷酸鹽類。

　　歷年經典試題

　　1.無排卵性功能失調性子宮出血子宮內膜病理結果不會出現(D)

　　A.單純型增生內膜

　　B.復雜型增生內膜

　　c.不典型增生內膜

　　D.分泌期子宮內膜

　　E.增生期子宮內膜

　　2.Asherman綜合征屬于(A)

　　A.子宮性閉經

　　B.卵巢性閉經

　　C.垂體性閉經

　　D.下丘腦性閉經

　　E.精神性閉經

　　3.盆腔放射治療后導致的閉經屬于(B)

　　A.子宮性閉經

　　B.卵巢性閉經

　　C.垂體性閉經

　　D.腎上腺性閉經

　　E.下丘腦性閉經

　　4.閉經分類不包括(A)

　　A.陰道性閉經

　　B.子宮性閉經

　　C.卵巢性閉經

　　D.垂體性閉經

　　E.下丘腦性閉經

　　5.女性，43歲。近2～3年月經不調，表現為周期延長，經量增多且淋漓不凈。此次停經3個月，陰道流血10余年，量多，給予診刮止血，刮出物病理學檢查為子宮內膜復雜型增生。最可能的診斷是(A)

　　A.無排卵性功能失調性子宮出血

　　B.黃體功能不足

　　C.子宮內膜不規則脫落

　　D.子宮內膜炎

　　E.子宮內膜癌前病變

　　6.46歲，婦女。月經周期延長，經量增多及經期延長，此次月經量多且持續l2d，婦科檢查子宮稍大稍軟。本例有效的止血措施選擇(B)

　　A.靜脈注射立止血(或氨基己酸)

　　B.口服大劑量雌激素

　　C.口服大量甲羥孕酮(安宮黃體酮)

　　D.口服甲睪酮(甲基睪丸素)

　　E.行刮宮術

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