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　　十、巨大胎兒及肩難產

　　(一)概念

　　胎兒體重≥4 000g者稱為巨大胎兒;手術產率和死亡率較正常胎兒明顯增加，產力、產道、胎位都正常時，常因胎兒過大導致頭盆不稱而發生分娩困難(肩難產)。

　　(二)診斷

　　1.臨床表現 多有巨大胎兒分娩史、DM史、過期妊娠史;孕婦多肥胖、孕期體重增加快;宮高>35cm、胎體大、先露部高浮、聽診胎心位置較高。

　　BUS-BPD>10cm，若肩徑或胸徑大于頭徑者發生肩難產的概率高。

　　2.不良后果

　　(1)母體：頭盆不稱發生率明顯增加。經陰道分娩主要危險是肩難產、產后出血。可出現產后出血、產道感染、會陰裂傷、尿瘺、糞瘺。

　　(2)胎兒：手術助產可出現顱內出血、鎖骨骨折、臂叢神經損傷等。可出現胎兒窘迫、胎死宮內、新生兒窒息、產傷。

　　3.預測和預防 估計胎兒體重≥4 500g+骨盆為中等大小，BUS提示胸徑>BPDl.6cm者、骨盆狹窄、扁平骨盆者肩難產可能性較大。

　　活躍期和第二產程延長者需警惕肩難產。

　　(三)處理

　　剖宮產：非DM患者胎兒體重≥4 500g、DM患者≥4 000g、頭盆不稱，正常女性骨盆。

　　陰道分娩：BPD已經達到坐骨棘下3cm、宮口開全者要做較大的會陰側切。

　　屈大腿助產法：產婦極度屈曲雙腿，雙腿盡可能貼近腹部，可以改變骨盆軸的方向，使嵌頓于恥骨聯合后的前肩松動。

　　壓前肩法：于恥骨聯合上方適度向胎兒前肩加壓，使雙肩徑縮小。

　　旋肩法：將后肩轉到前肩的位置。

　　牽引后臂娩后肩法。

　　斷鎖骨法：剪斷鎖骨縮小雙肩徑。

　　Zavanelli法：將胎兒回納入陰道，緊急剖宮產。

　　首先快速清理胎兒口鼻內的黏液和羊水+雙側足夠大的會陰側切。

　　預防新生兒低血糖，產后1～2h喂糖奶水、及早開奶。

　　十一、羊水過多

　　(一)概念

　　妊娠任何時期羊水量>2 000ml為羊水過多(2008)。

　　(二)病因(特發性，30%)

　　羊水吸收減少：神經管缺陷、消化道畸形、染色體異常。

　　羊水產生過多：多胎妊娠(TTTS受血兒高血容量、多尿發生羊水過多)、妊娠期糖尿病(滲透性利尿)、胎兒水腫(母兒血型不合)。

　　(三)臨床表現及診斷

　　1.急性羊水過多 多發生在妊娠20～24周;數日內子宮體積急劇增大，腹脹、腰酸、呼吸困難(腹腔臟器向上推移、橫膈上舉)、皮膚張力大疼痛、皮膚薄見皮下靜脈;壓迫癥狀明顯(尿少、下肢水腫)。子宮大于孕周、張力高、胎位不清、胎心遙遠(2001)。

　　2.慢性羊水過多 常發生在妊娠28～32周以后逐漸增多;壓迫癥狀較輕、孕婦大多無感覺：子宮大于孕周、腹部張力大、胎位不清、胎心遙遠、有震顫感。

　　3.輔助檢查

　　(1)確定羊水量

　　羊水指數：4個象限最大羊水暗區深度之和(AFI)>18cm提示羊水過多。

　　最大羊水暗區深度>7cm。

　　(2)明確病因：B超、AFP檢查胎兒畸形;染色體檢查;血糖、血型。

　　(四)對母兒影響

　　1.母體 妊高征風險加大，子宮肌纖維拉長導致宮縮乏力、產程延長、產后出血，易發生胎膜早破、胎盤早剝、早產。

　　2.胎兒 圍生兒病死率明顯增高。

　　(五)處理

　　1.合并胎兒畸形 及時終止妊娠，高位破膜(防止胎盤早剝)、沙袋維持腹壓(防止休克)，無宮縮者給予縮宮素引產，l2h無宮縮應用抗生素預防感染。

　　2.合并正常胎兒 孕周<37周、胎肺不成熟者盡量延長孕周。

　　無明顯癥狀：觀察。

　　吲哚美辛(消炎痛)：導致動脈導管提前關閉，應在32周之前使用。

　　穿刺放液：速度不超過500ml/h，一次總量不超過l 500～2 000mL，可反復放液。

　　自然臨產后人工破膜，縮宮素促進宮縮可預防產后出血。

　　十二、羊水過少

　　(一)概念

　　妊娠晚期羊水<300ml者稱為羊水過少(2000)。

　　(二)病因

　　(1)產生減少：監兒泌尿系畸形，胎盤功能不良(胎兒缺氧后血流重新分配腎血流不足)。

　　(2)吸收或漏出過多：胎膜早破、孕婦脫水(2001)。

　　(三)臨床表現及診斷

　　宮高腹圍較小、有子宮包裹胎兒感。

　　前羊水囊不明顯，胎膜和先露部位緊貼，破膜后發現羊水少。

　　(四)輔助檢查

　　BUS：羊水指數≤5cm、最大羊水池深度≤2cm，同時可發現胎兒畸形。

　　破膜后直接測量羊水量<300ml。

　　(五)對母兒影響

　　1.對胎兒的影響 導致胎兒缺氧、畸形。

　　2.對孕婦的影響 手術產概率增加。

　　(六)處理

　　1.終止妊娠 適于胎兒畸形/胎盤功能低下+胎肺成熟者。

　　2.期待治療 適于無胎兒畸形或胎肺不成熟者。

　　經腹羊膜腔輸液：中期妊娠時應用，為了促進肺成熟(否則肺泡里的液體都流到羊水里了)，lOml/min，輸入200m1 37℃的生理鹽水。

　　經宮頸羊膜腔輸液：胎膜破裂后使用，主要是為了緩解臍帶受壓、稀釋胎糞的污染。

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