2014臨床執業醫師《婦產科學》輔導資料筆記精選之妊娠滋養細胞腫瘤二，環球網校醫學考試網搜集整理供即將參加考試的考生們參考，希望對大家有幫助。

　　問題：42歲婦女，閉經3個月，宮底臍下2指，陰道不規則出血1周，咳血3天，今日突然出現劇烈腹痛，血壓下降，查：腹肌緊張，壓痛，反跳痛均+，有移動性濁音，尿妊娠實驗+，診斷為

　　A絨癌穿孔

　　B侵葡穿孔

　　是怎樣排除不正確的答案呢，似乎找不到理由證明這個答案是錯誤的啊?

　　解析：依據教材的確找不到依據。

　　1、患者閉經3個月，宮底臍下2指。正常妊娠情況，此時應是恥骨聯合上2-3指，提示子宮過大。

　　2、陰道流血

　　葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨癌都可以有陰道流血，甚至大出血癥狀。

　　葡萄胎的陰道流血(是葡萄胎組織從蛻膜逐漸脫落造成的)多開始發生在停經8-12周時。若剝離時，母體大血管破裂，可造成大出血，導致休克。

　　侵蝕性葡萄胎和絨癌的陰道流血(是陰道轉移的表現)則發生葡萄胎排空、流產或足月產之后。

　　3、咯血

　　侵蝕性葡萄胎若出現肺內栓塞，則可出現咯血。

　　絨癌經血播散，轉移發生早而且廣泛，易出現肺轉移。因滋養細胞的生長特點之一是破壞血管，故可出現咯血。也可因肺動脈滋養細胞瘤栓形成造成急性肺梗塞引起咯血。

　　4、急性劇烈腹痛：葡萄胎、侵蝕性葡萄胎和絨癌都可因卵巢黃素化囊腫發生扭轉或破裂出現急性腹痛。侵蝕性葡萄胎和絨癌也可因子宮的病灶出現穿孔而導致急性劇烈腹痛。

　　討論

　　繼發于流產、足月妊娠、異位妊娠者組織學診斷應為絨毛膜癌。絨毛膜癌臨床主要表現為葡萄胎流產和妊娠數月甚至數年后，陰道出現持續不規則流血，子宮增大，血或尿中HCG顯著升高。

　　侵蝕性葡萄胎應是發生在葡萄胎排出后。是否可以伴發于葡萄胎(尚未排出)或伴發于妊娠?如果可以，那么本題可選侵蝕性葡萄胎。

　　在病理學中關于絨毛膜癌的有這樣的描述：“可發生于葡萄胎流產和妊娠數月(妊娠中)甚至數年后”。

　　此點和婦產科中的描述有一點差別。

　　婦產科中描述如下：“妊娠滋養細胞腫瘤60%繼發于葡萄胎，30%繼發于流產，10%繼發于足月妊娠。繼發于葡萄胎排空后半年內的妊娠滋養細胞腫瘤的組織學多診斷為侵蝕性葡萄胎，1年以上者多為絨毛膜癌。繼發于流產、足月妊娠、異位妊娠者(妊娠后)組織學診斷應為絨毛膜癌。繼發于葡萄胎排空后半年到一年之間發生的妊娠滋養細胞腫瘤，侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌各占一半，但隨著時間延長，絨毛膜癌的可能性越大。”

　　患者在此次病前沒有葡萄胎排出后、流產、足月妊娠、異位妊娠等病史。一起病最初考慮是葡萄胎。但葡萄胎一般不會有肺部咯血癥狀(除非有其它原因)。

　　相關內容

　　絨毛膜癌簡稱絨癌，是源自妊娠絨毛滋養層上皮的高度侵襲性惡性腫瘤，少數可發生于性腺或其他組織的多潛能細胞。絕大多數與妊娠有關，可繼發于葡萄胎，自然流產，正常分娩，早產和異位妊娠等。20歲以下和40歲以上女性為高危年齡。

　　妊娠滋養細胞腫瘤60%繼發于葡萄胎，30%繼發于流產，10%繼發于足月妊娠。繼發于葡萄胎排空后半年內的妊娠滋養細胞腫瘤的組織學多診斷為侵蝕性葡萄胎，1年以上者多為絨毛膜癌。繼發于流產、足月妊娠、異位妊娠者組織學診斷應為絨毛膜癌。繼發于葡萄胎排空后半年到一年之間發生的妊娠滋養細胞腫瘤，侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌各占一半，但隨著時間延長，絨毛膜癌的可能性越大。

　　絨毛膜癌侵襲破壞血管能力很強，除在局部破壞蔓延外，極易經血道轉移，以肺和陰道最常見，其次為腦、肝、脾、腎和腸等。

　　絨毛膜癌臨床主要表現為葡萄胎流產和妊娠數月甚至數年后，陰道出現持續不規則流血，子宮增大，血或尿中HCG顯著升高。血道轉移是絨癌的顯著特點，出現在不同的轉移灶可引起相應癥狀。如有肺轉移，可出現咯血、腦轉移可出現頭痛、嘔吐、癱瘓及昏迷，腎轉移可出現血尿等癥狀。

　　臨床診斷：根據葡萄胎排空后或流產、足月分娩、異位妊娠后出現陰道流血和(或)轉移灶及其相應癥狀和體征，應考慮滋養細胞腫瘤可能，結合HCG測定等檢查，滋養細胞腫瘤的診斷可以確立。

　　妊娠前3個月HCG特別重要，此期間HCG升高提示絨毛膜癌、葡萄胎、多胎妊娠。

　　X線胸片：是診斷肺轉移的重要檢查方法。肺轉移的最初X線征象為肺紋理增粗，以后發展為片狀或小結節陰影，典型表現為面球狀或團塊狀陰影。

　　CT和磁共振檢查：CT對發現肺部較小病灶和腦、肝等部位的轉移灶有較高的診斷價值。磁共振主要用于腦和盆腔病灶診斷。

　　組織學診斷：在子宮內宮肌層內或子宮外轉移灶組織中若見到絨毛或退化的絨毛陰影，則診斷為侵蝕性葡萄胎;若僅見成片滋養細胞浸潤及壞死出血，未見絨毛結構者，則診斷為絨癌。若原發灶和轉移灶診斷不一致，只要在任一組織切片中見有絨毛結構，均診斷為侵蝕性葡萄胎。