重點提示

　　本單元2000～2009年約考過42題。二尖瓣狹窄的，晦床表現9題，x線、超聲心動圖和心電圖檢查5題，并發癥4題，治療3題，二尖瓣關閉不全的臨床表現l題，主動脈瓣狹窄病因和病生理要點l題，臨床表現7題，x線、超聲心動圖和心電圖檢查2題，治療4題，主動脈瓣反流的病因和病生理要點4題，臨床表現2題，x線、超聲心動圖和心電圖檢查4題。

　　本單元題量較大，內容較難。重點掌握二尖瓣和主動脈瓣狹窄的病理生理、臨床表現。特別是病理生理，應結合解剖、生理透徹理解，然后試著自己去推導癥狀和體征，同課本對照，反復驗證。死記硬背很難應付病例分析題。

　　考點串講

　　一、二尖瓣狹窄

　　1.病因和病理生理

　　(1)病因：風濕熱(最常見)、RA、SLE。

　　(2)病理生理：正常人二尖瓣口面積4～6 Cm2;瓣扣面積4～2 Cm2時為輕度狹窄，2～1 Cm2為中度狹窄;l Cm2時為重度狹窄;左心房壓力升高才能維持血流進入左心室，依次導致肺靜脈壓升高、肺毛細血管壓升高、肺小動脈收縮，最后導致肺動脈高壓(<40mmHg是輕度、40～80mmHg是中度、>80mmHg是重度);肺動脈高壓增加右心室負荷，導致右心室擴張，三尖瓣反流和肺動脈瓣反流：左心房右心室大(2000)。

　　2.臨床表現

　　(1)癥狀：①呼吸困難。勞力性呼吸困難、靜息時呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發性呼吸困難、急性肺水腫。②咳嗽。支氣管黏膜充血易患支氣管炎。③咯血。咯鮮血(支氣管靜脈破裂)、咳血絲痰、粉紅色泡沫痰。

　　(2)體征：心尖部舒張中晚期隆隆樣雜音，遞減型、無傳導，常有舒張期震顫;心尖部亢進;二尖瓣開瓣音提示瓣葉活動尚可，S2后0.07s，是瓣葉突然開放又突然停止導致的瓣葉振動;舒張晚期心房收縮促進血流通過瓣膜，可有雜音增強;房顫時無雜音增強;胸骨左下緣可捫及右心室搏動，P2亢進;胸骨左緣第2肋間可聞及Gram steel雜音，是相對性肺動脈關閉不全產生的 (2003);右心室擴張，可導致相對性三尖瓣關閉不全，胸骨左緣第4、5肋間可聞及全收縮期吹風樣雜音。

　　3.x線和超聲心動圖 CXR：左心房、右心室增大;肺淤血;超聲心動：明確診斷的依據(2001)，經食管超聲利于左心房附壁血栓的檢出。

　　4.并發癥①房顫：可導致無癥狀患者突然出現呼吸困難或急性肺水腫上應盡快控制心室率或恢復竇性心律(2001、2002)。②心房失去有效收縮：導致心排血量降低25%。③心衰：呼吸道感染。④感染性心內膜炎。⑤血栓栓塞。左心房血栓形成可導致動脈系統栓塞，腦動脈多見。⑥右心室擴大后也可形成血栓，可導致肺栓塞。

　　5.治療

　　(1)代償期治療：避免重體力活動，保護心功能;預防鏈球菌感染。

　　(2)失代償期治療：對癥治療。①右心衰竭，限制鹽的攝入，利尿藥;②咯血，取坐位、鎮靜藥、靜脈利尿藥降低肺靜脈壓力;③急性肺水腫，多用硝酸酯類擴張小靜脈，減少回心血量，不用擴張小動脈減低后負荷的藥物，查則低血壓;④除非房顫需要控制心室率，一般不用洋地黃(2001);⑤預防栓塞，長期華法林抗凝。

　　手術或介入：瓣口面積<1.5cm2時出現癥狀或肺動脈高壓時需要治療;經皮球囊二尖瓣成形盤一是緩解單純二尖瓣狹窄的首選方法;瓣葉活動度尚好、無明顯鈣化、瓣下結構無明顯增厚、若左心房有附壁血栓應先用華法林抗凝;直視分離術：適用于瓣葉嚴重鈣化，病變累及腱索和乳頭肌，左心房附壁血栓;人工瓣置換術.瓣葉嚴重畸形、合并明顯二尖瓣關閉不全;肺動脈高壓增加手術風險。

　　二、二尖瓣關閉不全

　　1.病因和病理生理要點 最常見是風濕性心臟病，常合并MS和主動脈瓣受累。

　　2.臨床表現

　　(1)急性：輕度反流僅有輕微勞力性呼吸困難;嚴重反流立即發牛左心衰、肺水腫、心源性休克;心尖搏動為高動力型;P2亢進;S4可聞及(左心房不擴張而使勁收縮);由于左心房壓力較高，心尖部的反流雜音不如慢性的響亮，為遞減型，不是全收縮期。

　　(2)慢性：由于心房心室擴張的代償，肺淤血出現較晚，心排血量不足導致的乏力明顯;心尖搏動為高動力型、可向左下移位;S1減弱、A2提前、左心室射血提前結束導致S2分裂增寬;心尖部全收縮期吹風樣雜音，向腋下和左肩胛部傳導。

　　3.x線和超聲心動圖：①CXR：慢性患者左心房、左心室增大;左心衰竭時肺淤血、肺水腫;急性患者心影不增大，肺淤血、肺水腫明顯。②心電圖：左心房增大和房顫多見。③超聲心動圖：可以確診。

　　4.并發癥房顫、感染性心內膜炎、體循環栓塞、心衰。

　　5.治療

　　急性：內科治療為術前過渡，硝普鈉減輕前后負荷。

　　慢性：無癥狀、心功能正常者不用治療，對癥處理房顫(復律不如MS時重要，MS時需要心房有力收縮才能使血流進入左心室)、心衰等;人工瓣膜置換術、二尖瓣修復術。

　　三、主動脈瓣狹窄

　　1.病因 風濕性心臟病是最多見的原因，往往伴有關閉不全和二尖瓣受累。

　　2.病理生理 正常人主動脈瓣口>3Cm2，瓣口面積

　　代償機制：主動脈狹窄后負荷增加一左心室向心性肥厚一左心室舒張期末壓升高一左心房肥厚--晚期失代償發生左心衰竭;嚴重的主動脈瓣狹窄導致心肌缺血一心肌肥厚相對供血不足。

　　3.臨床表現

　　(1)癥狀：呼吸困難、心絞痛;暈厥三聯征;勞力性呼吸困難見于晚期肺水腫時;心絞痛

　　心肌肥厚、心室壓力過高，相對血供不足;暈厥多發生于直立、運動中或運動后體循環降低，導致腦灌注不足。

　　(2)體征：胸骨右緣第2肋間、左緣第3肋間收縮期噴射性雜音，呈遞增遞減型，向頸部傳導，常伴有震顫;心搏量增加時雜音也增加;瓣膜活動受限導致S2減弱，由于左一心室射血時延長可能導致S2逆分裂;左心衰時出現S3，左心房肥厚導致明顯的S4(2003)。

　　4.輔助檢查心電圖：左心室肥厚伴有繼發ST-T改變和左心房增大;超聲心動：確診;心導管：面積3～ICm2為輕度狹窄、l～0.75Cm2為中度狹窄、<0.75 Cm2為重度狹窄。

　　5.并發癥心律失常：房顫、房室阻滯、室性心律失常等。

　　6.治療 對癥處理、經皮球囊主動脈瓣成形術。

　　四、主動脈瓣關閉不全

　　1.病因風濕性心臟病是最常見的病因。

　　2.臨床表現

　　(1)急性：癥狀，嚴重者出現左心衰竭和低血壓;體征，S1減弱、P2亢進、主動脈瓣聽診區舒張期嘆氣樣雜音。

　　(2)慢性：即使達到史重廑關閉不全也無癥狀，但一旦出現心衰就迅速進展(2～3年死亡)。①癥狀：與心搏量增加相關的心悸、頭部強烈搏動感、體位性頭暈;晚期心衰。②體征：周圍血管征(隨心臟搏動的點頭、水沖脈、股動脈槍擊音和雙期雜音、毛細血管搏動征);S1減弱、A2減弱、舒張早期嘆氣樣雜音;Austin-Flint雜音(與Ms的鑒別在于，S1減弱(2003)。

　　3.輔助檢查CXR：急性者可見肺淤血、肺水腫;慢性者左心房大、左心室大，晚期肺淤血、肺水腫;超聲心動檢查可確診。

　　4.并發癥感染性心內膜炎;室性心律失常;心衰。

　　5.治療急性：內科治療是術前的過渡，硝普鈉降低前后負荷;慢性：嚴重反流伴左心室擴張者可用洋地黃;嚴重反流左心室功能尚正常者可用硝苯地平延長心功能正常的時間;對房顫和緩慢心律失常耐受力極差;人工瓣膜置換術：出現癥狀或左心室功能不全就可手術。

　　歷年經典試題

　　1.當風濕性心臟病二尖瓣狹窄程度加重時(D)

　　A.心尖部舒張期滾筒樣雜音增強，肺動脈第二音減低

　　B.心尖部舒張期滾筒樣雜音減低，肺動脈第二音減低

　　C.心尖部舒張期滾筒樣雜音減低，肺動脈第二音增強

　　D.心尖部舒張期滾筒樣雜音增強，肺動脈第二音增強

　　E.心尖部收縮期吹風樣雜音和舒張期滾筒樣雜音增強

　　2.患者男性，64歲。頭暈、心悸4～5年，心尖搏動向左下移位，呈抬舉性搏動，于胸骨左緣第3～4肋間聞及嘆氣樣舒張期雜音，為遞減型，向心尖傳導，在心尖區聞及隆隆樣舒張早期雜音，股動脈可聞及射槍音，首先應想到的診斷為(B)

　　A.二尖瓣狹窄

　　B.主動脈瓣關閉不全

　　C.二尖瓣關閉不全

　　D.主動脈瓣狹窄

　　E.室間隔缺損

　　3.風心病二尖瓣狹窄病人經常出現呼吸困難、咳嗽和咯血等癥狀，隨病程延長，上述癥狀減輕，但出現腹脹、肝大，提示(E)

　　A.二尖瓣狹窄程度減輕

　　B.發生二尖瓣關閉不全

　　C.合并主動脈瓣狹窄

　　D.合并主動脈瓣關閉不全

　　E.進入右心功能不全期

　　4.女，36歲。患風心病l0年，近來心悸、胸 悶痛、氣短、下肢水腫、尿少。數分鐘前突然暈倒，意識喪失，皮膚蒼白，唇紺，大動脈搏動捫不到，呼吸停止，其原因是(D)

　　A.腦栓塞

　　B.急性左心衰竭

　　C.癲癇大發作

　　D.心臟性猝死

　　E.急性右心衰竭

　　5.男，42歲。勞累時心悸、氣短2年，腹脹、尿少3d。心電圖示心房顫動，心室率110/min;胸部x線示心胸比值65%，肺淤血。有助于該患者診斷的輔助檢查是(B)

　　A.心電向量圖

　　B.超聲心動圖

　　C.心導管檢查

　　D.心電圖運動負荷試驗

　　E.心臟核素檢查

　　6.風心病患者，突發呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰，血壓l20/80mmHg，心率140/min，心律絕對不齊。首選藥物是，(C)

　　A.普羅帕酮(心律平)

　　B.利多卡因

　　C.毛花苷C(西地蘭)

　　D.可拉明

　　E.胺碘酮

　　7.患者，女，20歲，在心尖部聽到一個舒張中期出現的先遞減后遞增型的隆隆樣雜音，伴有第一心音增強;心律表現為節律不規則，第一心音強弱不一致，心率大于脈率現象。提示該患者的風濕性心臟瓣膜病是(D)

　　A.二尖瓣狹窄

　　B.二尖瓣關閉不全

　　C.二尖瓣狹窄并關閉不全

　　D.二尖瓣狹窄并心房顫動

　　E.二尖瓣關閉不全并心房顫動

　　(8～10題共用題干)

　　男性，21歲。近半年來反復心悸、胸痛、勞力性呼吸困難。時有頭暈或短暫神志喪失。體檢發現：心臟輕度增大，心尖部有Ⅱ級收縮期雜音和第四心音，胸骨左緣第3～4肋間聞及較粗糙的噴射性收縮期雜音。

　　8.最可能的診斷是(C)

　　A.冠心病心絞痛

　　B.二尖瓣關閉不全

　　C.主動脈瓣狹窄

　　D.肥厚型梗阻性心肌病

　　E.病毒性心肌炎

　　9.應選用的藥物是(A)

　　A.地高辛

　　B.硝酸甘油

　　c.普萘洛爾(心得安)

　　D.卡托普利

　　E.雙氫克尿噻

　　10.最有價值的診斷方法是(c)

　　A.胸部x線攝片

　　B.心電圖

　　C.超聲心動圖

　　D.心臟核素檢查

　　E.冠狀動脈造影