第七章 尿的生成和排出

　　第一節 腎小球的濾過功能

　　一、腎小球濾過率和濾過分數的概念

　　1.腎小球濾過率是指單位時間內(每分鐘)兩腎生成的超濾液量。據測定，體表面積 為1.73m2的個體，其腎小球濾過率為125ml/min左右。

　　2.濾過分數為腎小球濾過率與腎血漿流量的比值。若腎血漿流量為660mL/min，則濾過分數為19%，表明流經腎的血漿約有1/5由腎小球濾到囊腔中形成原尿。

　　二、影響腎小球濾過的因素

　　(一)濾過膜的面積與通透性

　　人兩腎腎小球毛細血管的總濾過面積為1.5m2。有些腎臟疾病由于濾過膜上帶負電的糖蛋白減少使電學屏障減弱，白蛋白濾過量會顯著增多，而出現蛋白尿。也有些腎臟疾病，濾過膜的機械屏障作用減弱，使正常不能被濾過的大分子蛋白質甚至紅細胞濾出而出現蛋白尿或血尿。

　　(二)有效濾過壓

　　腎小球有效濾過壓=腎小球毛細血管血壓-血漿膠體滲透壓-囊內壓

　　1.腎小球毛細血管血壓 由于腎血流量的自身調節機制，使動脈血壓變動于80-180mmHg范圍內時，腎血流量及腎小球毛細血管血壓可保持穩定，從而使腎小球濾過率變化不大。但當動脈血壓低于80mmHg時，則超出了自身調節的范圍，腎小球毛細血管血壓將相應下降，出現少尿。

　　2.腎小囊內壓 在正常情況下，腎小囊內壓變化較小。當腎盂或輸尿管結石、腫瘤壓迫或其他原因引起輸尿管阻塞時，腎小囊內液流出不暢、囊內壓增高，有效濾過壓下降，腎小球濾過率減小。

　　3.血漿膠體滲透壓 血漿膠體滲透壓在正常情況下不會有很大變動。當靜脈快速注入大量生理鹽水使血漿蛋白被稀釋時，血漿膠體滲透壓下降，有效濾過壓增高，是引起尿量增多的原因之一。

　　(三)腎血漿流量

　　第二節 腎小管與集合管的轉運功能

　　通過腎小球濾過生成的原尿進入腎小管后，稱為小管液。人兩腎每天生成的原尿量達180L，而由尿道排出體外的終尿僅為1.5L，說明原尿中99%的水在流經腎小管和集合管時被重吸收，只有約1%被排出體外。

　　一、腎小管對Na+、CI-和水的重吸收

　　不同部位腎小管對物質重吸收的能力及機制不同，以近曲小管重吸收物質的種類多、量大，是物質重吸收的主要部位。原尿中Na+、Cl-和水在腎小管和集合管被重吸收99%以上，其中，在近球小管約重吸收70%，在遠曲小管約重吸收10%，其余在髓袢和集合管重吸收。

　　(―)近球小管 近曲小管對NaCl的重吸收包括前半段的跨細胞途徑的主動重吸收和后半段經細胞旁路的被動重吸收過程，前者約占NaCI重吸收的2/3，后者占1/3，水的重吸收是被動的，伴隨Na+、HCO3-、葡萄糖和C1-等物質的重吸收在滲透壓的作用下，進入細胞間隙和毛細血管。近球小管對物質的重吸收是等滲的。

　　(二)髓袢升支粗段 髓袢升支粗段對的NaCl重吸收是繼發性主動重吸收，有人提出用Na+、2CI-、K+同向轉運模式來解釋。通過Na+泵的活動，繼發性主動重吸收了2個 C1―，同時伴有2個No+的重吸收，其中1個Na，為主動重吸收，另一個Na+為被動重吸收。速尿和利尿酸能抑制Na+：2C1-：K+問向轉運體的功能，使NaCI的重吸收減少。

　　(三)遠曲小管和集合管 遠曲小管和集合管對NaCI和水的重吸收可根據機體的 水、鹽平衡狀況進行調節，水的重吸收主要受抗利尿激素調節，而Na+和K+的轉運主要受醛固酮調節。在遠曲小管后段和集合管含有兩類細胞，即主細胞和閏細胞。

　　主細胞重吸收Na+和水，分泌K+。閏細胞則主要分泌H+。

　　二、HCO3-的重吸收

　　正常由腎小球濾過的HCO3-約80%在近球小管被重吸收。小管液中HCO3-是以C02形式重吸收的。乙酰唑胺可抑制碳酸酐酶的活性，使H+-Na+交換減少，Na+水、和HC03-重吸收也會減少，引起尿量增多。因近球小管液中CO2的高脂溶性，其透過管腔膜的速度明顯高于Cl-，使HCO3-的重吸收優先于Cl-的重吸收。

　　三、葡萄糖的重吸收

　　原尿中葡萄糖濃度與血漿相同，但在終尿中幾乎不含葡萄糖，說明葡萄糖被全部重吸收。微穿刺實驗證明，葡萄糖重吸收的部位僅限于近球小管。

　　葡萄糖的重吸收是一種繼發性主動轉運過程。我們將不出現糖尿的最高血糖濃度(―般為180mg/100ml)，稱為腎糖閾。

　　第三節 尿生成的調節

　　一、小管液溶質的濃度

　　糖尿病患者出現多尿、臨床上應用山梨醇、甘露醇利尿，都是通過增加小管液溶質的濃度來實現的。

　　二、神經和體液調節

　　(一)腎交感神經 腎交感神經興奮可通過下列作用影響尿生成過程：①入球小動脈和出球小動脈收縮，而前者收縮比后者更明顯，使血流阻力增大，腎小球毛細血管血漿流量減少，腎小球毛細血管血壓下降，腎小球濾過率降低;②刺激近球小管中近球細胞釋放腎素，導致循環血中的血管緊張素Ⅱ和醛固酮含量增大，增加腎小管對NaCl和水的重吸收;③增加近球小管和髓袢上皮細胞重吸收Na+、C1-和水。

　　(二)抗利尿激素 大量飲清水后，血漿晶體滲透壓降低、則抗利尿激素合成、分泌減少，遠曲小管和集合管對水的重吸收減少，引起尿液稀釋，尿量增多。這種由于大量飲清水引起尿量增多的現象，稱為水利尿。

　　(三)腎素―血管緊張素―醛固酮系統

　　腎素的分泌受入球小動脈處的牽張感受器和致密斑感受器的調節：(1)當動脈血壓↓→入球小動脈處壓力↓→腎素分泌↑。(2)流經致密斑的Na+量↓→腎素分泌↑。

　　1、血管緊張素Ⅱ對尿生成的調節 血管緊張素Ⅱ的作用(1)刺激醛固酮的合成(2)直接刺激近曲小管對NaCl的重吸收(3)使垂體后葉釋放抗利尿激素增加。

　　2、醛固酮對尿生成的調節 醛固酮的分泌主要受血管緊張素和血中K+、Na+濃度的調節。當血K+濃度升高和血Na+濃度降低時，也可直接刺激腎上腺皮質球狀帶增加醛固酮的分泌，導致保Na+排K+，維持血K+和血Na+濃度的平衡。醛固酮的分泌對血K+濃度升高十分敏感。

　　第四節 腎清除率

　　一、腎清除率的概念及測定

　　腎清除率是指兩腎在單位時間(每分鐘)內能將多少毫升血漿中所含某種物質完全清除出去，這個被完全清除了某物質的血漿毫升數就稱為該物質的腎清除率。

　　測定清除率的意義 測定腎清除率不僅可了解腎臟的功能狀態，還可以測定腎小球濾過率、腎血流量和推測腎小管的轉運功能。

　　第五節 排尿反射

　　排尿反射是一個正反饋活動。如果骶髓初級排尿中樞受損、反射弧遭到破壞或尿道受阻時，可導致膀胱內尿液充盈過多而發生尿潴留。當初級排尿中樞與大腦皮層失去聯系時，排尿將失去意識控制，出現尿失禁現象。