第三考站：心電圖 
　　下列哪一項為急性ST抬高型心肌梗死（STEMI）心肌壞死區的心電圖表現（　） 
　　A. 
　　B. 
　　C. 
　　 [答疑編號501296070205：針對該題提問] 『正確答案』C 
『答案解析』大部分AMI患者作系列心電圖檢查時，都能記錄到典型的心電圖動態變化，但是許多因素限制了心電圖對心肌梗死的診斷和定位的能力，這些因素有：心肌損傷的范圍，梗死的時間及其位置，傳導阻滯的存在，陳舊性心肌梗死的存在，急性心包炎，電解質濃度的變化及服用對心臟有作用的藥物。不過，標準12導聯心電圖的系列觀察，仍然是臨床上進行梗死的檢出和定位的有用方法。 
　　1.特征性改變有 
　　Q波心肌梗死者，在面向透壁心肌壞死區的導聯上出現以下特征性改變：①寬而深的Q波（病理性Q波）；②ST段抬高呈弓背向上型；③T波倒置，往往寬而深，兩肢對稱。在背向心肌梗死區的導聯上則出現相反的改變，即R波增高，ST段壓低，和T波直立并增高。在無Q波心肌梗死中的心內膜下心肌梗死患者，則不出現病理性Q波，會發生ST段壓低≥0.1mV，但aVR導聯（有時還有V1導聯）ST段抬高，或有對稱性T波倒置。 
　　2.動態性改變 
　　有Q波心肌梗死者：①起病數小時內，可尚無異常，或出現異常高大，兩肢不對稱的T波；②數小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線。數小時到2天內出現病理性Q波，同時R波減低，為急性期改變。Q波在3～4天內穩定不變，以后70%～80%永久存在；③如不進行治療干預，ST段抬高持續數日至2周左右，逐漸回到基線水平，T波則變為平坦或倒置，是為亞急性期改變；④數周至數月以后，T波呈V形倒置，兩肢對稱，波谷尖銳，為慢性期改變，T波倒置可永久存在，也可在數月到數年內逐漸恢復。 
　　無Q波心肌梗死中的心內膜下心肌梗死，顯示ST段普遍壓低（除aVR、有時V 1 導聯外），繼而顯示T波倒置，但始終不出現Q波，ST段和T波的改變持續存在1～2天以上。 
『相關解析』有Q波心肌梗死的定位和定范圍可根據出現特征性改變的導聯數來判斷。 
導聯 前間隔 局限前壁 前側壁 廣泛前壁 下壁 ① 下間壁 下側壁 高側壁 ② 正后壁 ③ 
V1 ＋ 　 　 ＋ 　 ＋ 　 　 　 
V2 ＋ 　 　 ＋ 　 ＋ 　 　 　 
V3 ＋ ＋ 　 ＋ 　 ＋ 　 　 　 
V4 　 ＋ 　 ＋ 　 　 　 　 　 
V5 　 ＋ ＋ ＋ 　 　 ＋ 　 　 
V6 　 　 ＋ 　 　 　 ＋ 　 　 
V7 　 　 ＋ 　 　 　 ＋ 　 ＋ 
V8 　 　 　 　 　 　 　 　 ＋ 
aVR 　 　 　 　 　 　 　 　 　 
aVL 　 ± ＋ ± － － － ＋ 　 
aVF 　 　 　 　 ＋ ＋ ＋ － 　 
Ⅰ 　 ± ＋ ± － － － ＋ 　 
Ⅱ 　 　 　 　 ＋ ＋ ＋ － 　 
Ⅲ 　 　 　 　 ＋ ＋ ＋ － 　 
　　注：①即膈面。右心室心肌梗死不易從心電圖得到診斷，但V4R導聯的ST段抬高，可作為下壁合并右心室心肌梗死的參考指標； 
　　②在V5、V6、V7導聯高1-2肋處有正面改變； 
　　③在V1、V2、V3導聯R波高，同理，在前側壁梗死時，V1、V2導聯R波也增高。 
　　注：“＋”為正面改變，表示典型Q波、ST段上抬和T波變化。 
　　“－”為反面改變，表示QRS主波向上，ST段下降及與“＋”部位T波方向相反的T波； 
　　“±”為可能有正面改變。

　　 第三考站：心電圖 
　　2.結合下列心電圖表現，考慮最可能是哪一種心律失常（　） 
　　A.竇性心動過緩 
　　B.室上性心動過速 
　　C.右束支傳導阻滯 
　　D.心房顫動 
　　E.左束支傳導阻滯 
　　 [答疑編號501296070206：針對該題提問] 『正確答案』E 
『相關解析』左束支粗而短，由雙側冠狀動脈分支供血，不易發生傳導阻滯。如有發生，大多為器質性病變所致。左束支阻滯時，激動沿右束支下傳至右室前乳頭肌根部才開始向不同方面擴布，引起心室除極順序從開始就發生一系列改變。由于初始室間隔除極變為右向左方向除極，導致Ⅰ、V5、V6導聯正常室間隔除極波（q波）消失；左室除極不是通過普肯耶纖維激動，而是通過心室肌緩慢傳導激動，故心室除極時間明顯延長；心室除極向量主要向左后，其QRS向量中部及終末部除極過程緩慢，使QRS主波（R或S波）增寬、粗鈍或有切跡。 
　　完全性左束支阻滯的心電圖表現： 
　　①QRS波群時間≥0.12s； 
　　②V1、V2導聯呈rS波（其r波極小，S波明顯加深增寬）或呈寬而深的QS波；Ⅰ、aVL、V5、V6導聯R波增寬、頂峰粗鈍或有切跡； 
　　③Ⅰ、V5、V6導聯q波一般消失； 
　　④V5、V6導聯R峰時間>0.06s； 
　　⑤ST-T方向與QRS主波方向相反。 
　　左束支阻滯時，QRS心電軸可有不同程度的左偏。 
　　如QRS波群時間<0.12s，為不完全性左束支阻滯，其圖形有時與左室肥大心電圖表現十分相似，需要鑒別診斷。當左束支阻滯合并心肌梗死時，常掩蓋梗死的圖形特征，給診斷帶來困難。若發現左側胸導聯均呈QS波，或Ⅰ、V5、V6導聯出現Q波，或V1、V2導聯出現R波等，應考慮合并心肌梗死的可能性。