47個經典病例分析及答案

　　18急性彌漫性腹膜炎、急性胰腺炎病例分析

　　[病例摘要]

　　男性，50歲，驟發劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天

　　患者于發病當天無明顯誘因突然發作劇烈腹痛，初起時覺劍突下偏右呈發作性脹痛，腹痛迅速波及全腹部轉成持續性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內容物。發病以來未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小時前腹痛加重并出現煩燥不安，憋氣，伴體溫升高遂來急診。三年前查體，發現膽囊結石，從無癥狀，未予治療。既往無類似腹痛，無潰瘍病史。

　　查體：體溫38.9℃，BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右側臥位，全身皮膚及鞏膜可疑黃染，頭頸心肺(-)，全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右第六肋間，移動性濁音(±)，腸鳴音弱。

　　輔助檢查：Hb96.1g/L， WBC18.9×109/L， AST 211U/L，BUN 9.9mmol/L， TBIL 30μmol/L， DBIL 12μmol/L， 血鈣1.75mmol/L.臥位腹平片示腸管充氣擴張，腸間隙增寬。B超：肝回聲均勻，未發現異常病灶，膽囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，內有多發強光團，回聲后有聲影，膽總管直徑0.9cm，胰腺形態失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液性暗區，胰管增粗。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(8分)

　　(一)診斷

　　1.急性彌漫性腹膜炎： 急性胰腺炎

　　2. 膽囊炎、膽石癥

　　(二)診斷依據

　　1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐，發燒

　　2.全腹肌緊張，壓痛，反跳痛，有可疑腹水征

　　3.WBC 升高，血鈣下降

　　4.影像學檢查所見：B超、腹平片

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.消化道穿孔

　　2.急性膽囊炎

　　3.急性腸梗阻

　　三、進一步檢查(4分)

　　1.血尿淀粉酶

　　2.腹腔穿刺，腹水常規及淀粉酶測定

　　3.腹部CT

　　四、治療原則(3分)

　　1.禁食，胃腸減壓

　　2.適當應用抗生素及生長抑素類制劑

　　3.密切觀察病情，有感染征象時，可手術探查

　　備注：腹腔穿刺抽出多量血性液體，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L

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