47個經典病例分析及答案

　　15：膽總管結石 化膿性膽管炎病例分析

　　[病例摘要]

　　男性，69歲，右上腹痛反復發作3年。絞痛伴發熱、寒戰、皮膚黃染1天

　　6年前因"膽囊結石、膽囊炎"行膽囊造瘺術，3月后切除膽囊，術后膽絞痛癥狀消失。3年前開始出現右上腹絞痛，多于進食油膩后引起，無發熱及黃疸。近2年腹痛發作頻繁，偶有寒戰、發熱，無黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經輸液治療后緩解。一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰、高燒，體溫39℃，且皮膚鞏膜黃染，急診入院。

　　既往無心臟、肝、腎疾患，無肝炎或結核史。

　　查體：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg.神清合作，皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可見右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見腸型及蠕動波，右上腹壓痛，無肌緊張或反跳痛，未捫及腫物或肝脾，腸鳴音可聞，膽紅素30umol/L，直接膽紅素14.90umol/L， 余肝功能、電解質均在正常范圍，Hb 150g/L， WBC　29.7×109/L， PLT246×109/L.

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(8分)

　　(一)診斷

　　1.膽總管結石

　　2.并發：化膿性膽管炎

　　梗阻性黃疸

　　(二)診斷依據

　　1.反復發作右上腹絞痛，近期出現Charcot三聯征

　　2.DBIL(直膽)及WBC升高

　　3.有膽囊結石二次手術史

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.膽道損傷導致的狹窄、梗阻

　　2.膽道下端腫瘤

　　三、進一步檢查(4分)

　　1.B超、CT

　　2.發作期避免應用ERCP或PTC

　　四、治療原則(3分)

　　1.抗感染措施

　　2.急診開腹探查，總膽管探查，引流

　　備注：B超：肝大小形態正常，肝內膽管可見擴張，內徑0.7cm，膽總管內徑2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm結石

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