2022年臨床執業醫師實踐技能考試病例分析例題診斷(10)

肺結核(浸潤性肺結核)診斷公式

1.診斷要點：低熱、盜汗、乏力、體重下降=結核中毒癥狀

咳嗽、咳痰、咯血+結核中毒癥狀+抗生素治療不好轉=肺結核

2.輔助檢查：血常規、肝腎功能、血沉、胸片、痰結核菌檢查、結核菌素試驗、血清學檢查(結核抗體)。

3.鑒別：細菌性肺炎、肺膿腫、支氣管擴張、肺癌、淋巴瘤、惡性胸水。

4.治療：正規抗結核治療，堅持早期、聯合、全程、適量、規律使用敏感藥物。反復抽吸胸水、糖皮質激素。必要時手術。

發散：結核病、結核性胸膜炎、結核性腹膜炎、腸結核。

胸廓膨隆+氣管偏+語顫減弱+叩濁+呼吸音減弱+心界移位+心界叩不清=胸腔積液體征

結核中毒癥狀+胸腔積液體征=胸腔積液，結核性胸膜炎可能性大

輔助檢查：胸部B超胸水定位，胸水常規、生化、細菌及病理學檢查。

肺結核病史+心包炎體征(心包摩擦音、心包積液)=結核性心包炎可能性大

頸靜脈怒張+肝頸靜脈回流征陽性+肝大+心音低鈍=心包積液

心尖負性搏動+心臟濁音界不大+心音低鈍=縮窄性心包炎

輔助檢查：心包穿刺、超聲心動。

例題：女性，39歲，咳嗽、咳嗽伴發熱20天，痰中帶血3天。

患者20天前無明確誘因出現咳嗽，咳少量白色黏痰或膿痰，痰無異味，伴發熱，體溫37.6℃～37.8℃，多于午后出現，次日早晨可自行恢復正常，無畏寒、寒戰、頭痛、盜汗。口服“頭孢菌素”及“止咳袪痰藥物”效果欠佳。3天前出現痰中帶血，為鮮紅色血絲和暗紅色血塊，咯血量1～5ml/日不等。無胸痛、呼吸困難，無鼻衄。發病以來，精神、食欲尚可，睡眠稍差，大小便正常，體重無明顯變化。1年前在外院確診為系統性紅斑狼瘡，一直口服潑尼松治療，未定期到醫院隨診。否認傳染病接觸史。無煙酒嗜好。無遺傳病家族史。

查體：T37.1℃，P80次/分，R18次/分，BP128/76mmHg.神志清楚，營養中等。皮膚黏膜無黃染，口唇無發紺。淺表淋巴結未觸及腫大。胸廓形態正常，呼吸動度正常，雙肺觸覺語顫對稱，叩診呈清音，右下肺呼吸音減弱，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦者。心界不大，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。

實驗室檢查：血常規：Hb112g/L，RBC3.5×1012/L，WBC6.3×109/L，N0.52，L0.47，Plt205×109/L，ESR72mm/h，痰涂片革蘭染色(-)。

胸部X線片：右肺下葉背段密度不均的滲出性陰影，其內可見空洞，未見液平。

要求：根據以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(如有兩個及以上診斷，應分別列出各自診斷依據，未分別列出者扣分)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

考試時間：15分鐘

評分標準：總分22分

一、初步診斷4分

1.右下肺結核(僅答“肺結核”得3分)3.5分

2.系統性紅斑狼瘡0.5分

二、診斷依據(初步診斷錯誤，診斷依據不得分;未分別列出各自診斷依據，扣1分)5分

1.右下肺結核

(1)青年女性，亞急性病程。0.5分

(2)咳嗽、咳痰、咯血，伴午后低熱，抗菌藥物治療無效。1分

(3)長期使用糖皮質激素治療。1分

(4)血沉明顯增快，血淋巴細胞比例增高。1分

(5)胸部X線片：右肺下葉背段滲出性病變空洞形成。1分

2.系統性紅斑狼瘡：系統性紅斑狼瘡病史，一直口服潑尼松治療。0.5分

三、鑒別診斷3分

1.肺膿腫1分

2.支氣管擴張1分

3.支氣管肺癌0.5分

4.肺真菌病0.5分

四、進一步檢查5分

1.痰病原學檢查：痰涂片抗酸染色、痰結核桿菌培養+藥敏、痰真菌培養。1.5分

2.胸部CT檢查。1分

3.支氣管鏡檢查。1分

4.血電解質及肝腎功能。1分

5.血抗核抗體譜。0.5分

五、治療原則5分

1.休息、對癥治療。0.5分

2.遵循“早期、規律、全程、適量、聯合”的原則行抗結核治療。(僅答“抗結核治療”，得1.5分)2.5分

3.正規治療系統性紅斑狼瘡。1分

4.定期隨診，觀察療效及藥物不良反應。1分

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