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男，67歲。反復咳嗽、咳痰，痰中帶血20年，加重伴發熱5天。

患者20年前“感冒”后出現發熱、咳嗽，咳黃黏痰，量約30-50ml/d，伴痰中帶血，無胸悶、胸痛，胸部X線片提示“肺部感染”，按“肺炎”治療后好轉。此后，多次出現上述癥狀，經“抗感染、止血”等治療后可緩解。5天前受涼后咳嗽，咳痰再次加重，痰量增多，量約50-100ml/d，黃膿痰，有臭味，伴發熱，氣喘，體溫38.4℃。無痰中帶血，自行口服“青霉素V鉀、復方甘草片”，治療欠佳。本次發病以來，精神狀態差，食欲、睡眠尚可，大小便正常，體重無明顯變化。否認肺結核、心臟病病史。無藥物過敏史。吸煙40年，15-20支/日，已戒煙10年，飲少量白酒。無遺傳病家族史。

查體：T 38.1℃，P 87次/分，R 23次/分，BP 128/84mmHg。消瘦，精神差?？诖綗o發紺。肺部叩診呈清音，雙下肺可聞及散在濕啰音。雙手可見杵狀指。

實驗室檢查：血常規：Hb 153g/L，RBC 4.71×1012/L，WBC 12.3×109/L，N 0.85，PLT 255×109/L。

胸部CT：右肺中葉及雙肺下葉多發囊狀陰影，可見“雙軌征”，雙下肺散在斑片狀模糊影。

一、初步診斷(3分)

1.支氣管擴張癥。(2分)

2.雙下肺肺炎。(1分)

二、診斷依據

(初步診斷錯誤，診斷依據不得分：未分別列出各自診斷依據，扣1分)(5分)

1.支氣管擴張癥

①老年男性，慢性病程，反復咳嗽、咳濃痰，伴痰中帶血。(0.5分)

②查體：雙下肺濕啰音及干啰音，杵狀指。(0.5分)

③胸部CT：雙肺多發囊狀陰影，“雙軌征”。(1分)

2.雙下肺肺炎

①發熱，痰量增加，膿性痰。(1分)

②查體：雙下肺濕啰音。(1分)

③血白細胞總數及中性粒細胞比例增高。(0.5分)

④胸部CT：雙下肺斑片狀陰影。(0.5分)

三、鑒別診斷(4分)

1.慢性阻塞性肺疾病。(2分)

2.肺結核。(1分)

3.支氣管肺癌。(1分)

四、進一步檢查(5分)

1.肝、腎功能，腫瘤標志物。(1分)

2.痰病原學檢查(細菌培養+藥敏、痰涂片抗酸染色)。(1分)

3.動脈血氣分析。(1分)

4.肺功能檢查(病情控制后)。(1.5分)

5.必要時支氣管鏡檢查。(0.5分)

五、治療原則(5分)

1.休息、吸氧、營養支持。(1.5分)

2.應用廣譜抗生素+抗厭氧菌藥物。(1.5分)

3.應用支氣管舒張劑、祛痰藥物。(1分)

4.病情緩解后行肺炎球菌疫苗、流感疫苗接種。(1分)

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