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　　第二章 病史采集

　　第一節 病史采集內容

　　一、一般項目

　　一般項目包括姓名、性別、年齡、婚姻、職業、民族、住址、籍貫、出生地、工作單位、入院日期。

　　二、主訴

　　主訴包括病人就診時感覺最痛苦的癥狀或最明顯的體征及其持續的時間。

　　三、現病史

　　現病史是病史中的主體部分，記錄患者患病后的全過程，即疾病的發生、發展及演變。

　　1.起病時間及發病情況起病時間通常是指首次出現癥狀或發現疾病的具體時間，起病形式可分為急性、慢性或隱匿起病。

　　2.病因及誘因 指本次發病的病因(感染、外傷、中毒)和可能的誘因(如環境改變、情緒的激動、氣候變化、飲食失調等)。

　　3.主要癥狀特點 包括主要癥狀的部位、性質、持續時間和程度、緩解或加劇的因素。

　　4.病情的發展與演變 患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現，病情是逐漸加重還是減輕，或是病情發生明顯轉變。

　　5.伴隨癥狀 在主要癥狀的基礎上，是否同時出現其他癥狀，這些伴隨癥狀常常是鑒別診斷的可靠依據。

　　6.診斷及治療經過 就診前已接受的其他醫療單位的檢查及結果，治療方法及藥物名稱、劑量、療程及療效。

　　7.病后精神、體力狀態、食量、食欲、睡眠 二便、體溫變化、體重變化 。

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　　四、既往史

　　(1)過去健康狀況。

　　(2)曾經患過的疾病，傳染病史及傳染病接觸史。

　　(3)手術史及外傷史。

　　(4)過敏史及特殊用藥史。

　　(5)預防接種史。

　　(6)輸血史。

　　五、系統回顧

　　六、個人史

　　七、婚姻史

　　八、月經史

　　九、生育史

　　十、家族史

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