調(diào)整給藥方案的途徑

　　a)改變每日劑量

　　b)改變給藥次數(shù)

　　c)同時改變兩者。

　　d)每日劑量決定了藥時曲線水平位置的高低，給藥次數(shù)影響藥時曲線上下波動的程度。

　　治療藥物監(jiān)測

　　治療藥物監(jiān)測(therapeuticdrugmonitoring，TDM)是通過測定血液藥物濃度和觀察藥物臨床效果，根據(jù)藥代動力學(xué)原理調(diào)整給藥方案，從而使治療達到理想水平的一種方法。一般下列情況適用TDM：

　　(1)治療指數(shù)窄，毒副反應(yīng)大且不易辨別的藥物，如茶堿、地高辛。

　　(2)個體間血藥濃度變化較大的藥物，如三環(huán)類藥物。

　　(3)具有非線性動力學(xué)特征的藥物，如苯妥英鈉。

　　(4)肝腎功能不良的病人使用主要經(jīng)肝腎代謝、排泄的藥物，如氨基糖苷類抗生素、利多卡因。

　　(5)長期使用可能積蓄的藥物。

　　(6)合并用藥產(chǎn)生相互作用而影響療效的藥物。

　　(7)常規(guī)劑量下易出現(xiàn)毒性反應(yīng)的藥物或診斷、處理藥物中毒。

　　給藥方案設(shè)計的藥動學(xué)原理

　　(一)根據(jù)半衰期設(shè)計給藥方案

　　(1)半衰期小于30min的藥物一般要靜脈滴注給藥。具有高治療指數(shù)的藥物也可以分次給藥，

　　(2)半衰期在30min至8h的藥物主要考慮的是治療指數(shù)和用藥的方便性。

　　(3)半衰期在8～24h的藥物最方便和最理想的給藥方案是每個半衰期給藥1次。

　　(4)半衰期大于24h的藥物對于半衰期大于一天的藥物，每天給藥1次很方便

　　(二)根據(jù)平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度設(shè)計給藥方案

　　按公式D=CSS?Cl?τ/F

　　例：某藥要求平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度為40μg/ml，F(xiàn)=0.375，Cl=87.5ml/h，設(shè)τ=6，問劑量為多少?

　　根據(jù)穩(wěn)態(tài)血藥濃度范圍制定給藥方案

　　例：給體重50kg的病人靜注某藥物(t1/2=6h，Vd=0.2L/kg)，為達治療濃度20～60μg/ml，問應(yīng)如何給藥?

　　解：τmax=1.44?t1/2?ln[(Css)max/(Css)min]=1.44×6×ln(60/20)=9.49(h)

　　Dmax=Vd?[(Css)max-(Css)min]=0.2×50(60-20)=400(mg)

　　令τ=8h，則D=42.15×8=337.2mg

　　根據(jù)穩(wěn)態(tài)最大濃度或穩(wěn)態(tài)最小濃度設(shè)計給藥方案

　　Dmax=Vd?(Css)min=1.44?t1/2?CL?(Css)min

　　Dmax=Vd?1/2(Css)max=1.44?t1/2?CL?1/2(Css)max

　　血管外途徑給藥方案設(shè)計

　　處方

　　1.定義：處方是由取得了處方權(quán)的醫(yī)師在診療活動中為患者開具的、由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療文書，具有經(jīng)濟上、技術(shù)上和法律上的意義。

　　2.處方的結(jié)構(gòu)(1)一般項目(前記)：包括醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)名稱，處方編號，病人姓名、性別、年齡、處方日期、門診號或住院號、病室床位號和科室，臨床診斷，開具日期等，并可添列?？埔蟮膬?nèi)容。(2)處方正文：以R或Rp標示，含義是請取下列藥物。包括藥品名稱、劑型、規(guī)格和用量。一般每一種藥品寫一行。規(guī)格和用量應(yīng)寫明單個劑量乘以總數(shù)，(3)配法和用法(包括劑量、服藥時間及次數(shù))。此部分有時用拉丁文縮寫或者外文縮寫表示。但是應(yīng)避免發(fā)生理解歧義(4)后記：醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章，和藥價。

　　3.處方類型(1)完整處方：包括主藥、佐藥、賦形藥、矯味藥等，還必須有配制法和劑型要求，配制后的藥量是一個總量。

　　(2)簡化處方：書寫已制成各種劑型的藥物，在處方正文中寫出藥物的名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量即可。

　　(3)法定處方：以簡化處方形式開寫國家藥典或者處方集上的藥物制劑為法定處方。

　　(4)協(xié)定處方：書寫本醫(yī)院內(nèi)常用的合劑或其他劑型的處方，由醫(yī)生與藥房協(xié)商配制的藥物，而不屬于法定藥物制劑或成藥。在處方中不須再寫配制方法和含量，只以簡化處方形式書寫。這種處方只適用于處方者所在醫(yī)院內(nèi)范圍。

　　4.處方的一般規(guī)則和注意事項

　　(1)認真填寫一般項目：

　　(2)每個藥物占一行，藥名在左，劑量在藥名的右邊。應(yīng)用正規(guī)名稱，避免使用縮寫。

　　(3)藥物用量單位應(yīng)按照藥典規(guī)定的法定計量單位。

　　(4)藥物總量應(yīng)根據(jù)病情和藥物的性質(zhì)確定。

　　(5)危重病情急需用藥時，應(yīng)在處方上注明“急”。

　　(6)處方時應(yīng)認真慎重，用鋼筆書寫，不得涂改。處方后，須仔細核查。

　　(7)開寫醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品、麻醉藥品處方，應(yīng)使用專用處方箋。

　　患者的依從性

　　1.定義：廣義的依從性(compliance)是指病人的行為與醫(yī)療或保健建議相符合的程度。從藥物治療的角度，依從性是指病人對藥物治療方案的執(zhí)行程度

　　2.病人不依從的主要類型

　　(1)不按處方取藥(2)不按醫(yī)囑用藥(3)提前終止用藥(4)不當?shù)淖孕杏盟?5)重復(fù)就診

　　3.病人不依從的常見原因

　　(1)疾病因素：(2)病人因素：(3)醫(yī)藥人員因素：(4)藥物因素：(5)給藥方案因素：

　　4.病人不依從的后果

　　直接后果：取決于①不依從的程度;②治療藥物的濃度-效應(yīng)關(guān)系和治療窗大小。

　　間接后果：是導(dǎo)致醫(yī)生在監(jiān)測治療結(jié)果時作出錯誤判斷。

　　改善病人的依從性可從三方面著手：①與病人建立良好的關(guān)系，贏得病人的信任與合作。②優(yōu)化藥物治療方案。③以通俗易懂的語言向病人提供充分的用藥指導(dǎo)。

　　5.向病人提供用藥指導(dǎo)

　　(1)目的是幫助病人正確地認識藥物，正確地服用藥物，保證藥物發(fā)揮應(yīng)有的療效。

　　(2)基本內(nèi)容包括：藥物的療效、藥物不良反應(yīng)、藥物使用、告誡患者、關(guān)于復(fù)診、確認溝通效果。

　　舉例：抗高血壓藥物治療的監(jiān)測計劃

　　(1)藥物治療方案審核(2)治療方案確定(3)病人依從性評估(4)癥狀觀察(5)藥物治療效果評價