2013執(zhí)業(yè)藥師考試輔導(dǎo)：老年人肺炎的發(fā)病機(jī)制
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老年人免疫系統(tǒng)功能隨年齡增長(zhǎng)而衰退，免疫衰老是老年人肺炎發(fā)病、病死率增高的重要原因之一。老年人免疫功能減退，可能T淋巴細(xì)胞在免疫應(yīng)答中的作用減弱，估計(jì)相類(lèi)似的免疫改變亦發(fā)生于老人的肺臟內(nèi)，而致肺內(nèi)不能產(chǎn)生足夠的特異性抗體來(lái)針對(duì)細(xì)菌起最適宜的調(diào)理作用;肺泡內(nèi)衰老的T淋巴細(xì)胞雖能識(shí)別侵入的細(xì)菌，但對(duì)這些抗原刺激所產(chǎn)生的活力及增殖能力卻大為削弱。在老年人中，雖然巨噬細(xì)胞的功能正常，但開(kāi)始衰老的T淋巴細(xì)胞補(bǔ)充不足，以致影響吸引多核中性粒細(xì)胞，所以肺炎的局部反應(yīng)常較輕，同時(shí)由于體液免疫水平的降低，因而對(duì)致病菌的防御功能大為減弱，細(xì)菌可在肺內(nèi)立足、生長(zhǎng)、繁殖發(fā)生感染，多數(shù)病變發(fā)展迅速，導(dǎo)致難治的嚴(yán)重肺炎。
正常人口咽部有大量正常菌群包括需氧菌和厭氧菌定植，一般在多種因素影響下能阻止致病菌的寄居，如革蘭陰性桿菌僅為暫時(shí)性出現(xiàn)，且發(fā)現(xiàn)率低于2%.但隨年齡增長(zhǎng)革蘭陰性桿菌的分離率增高，65歲以上老年人可達(dá)20%，其他為金黃色葡萄球菌的發(fā)現(xiàn)率亦有所增加，患有基礎(chǔ)疾病的老人帶菌率更為增多。上呼吸道寄殖菌的吸入是引起肺部感染的主要途徑。老年人呼吸功能減退，吞咽與聲門(mén)動(dòng)作常不協(xié)調(diào)而增加吸入危險(xiǎn)，加之氣管、支氣管粘液纖毛功能降低、咳嗽反射差、肺組織彈性減退等而致排痰功能降低，均易促使細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道產(chǎn)生肺炎。各種慢性疾病如心肺疾病、腦血管疾病、帕金森綜合征等神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病以及各種病因引起的食道功能障礙、置鼻飼管及人工氣道損害正常呼吸道的防御功能、不恰當(dāng)?shù)氖褂面?zhèn)靜劑等均為誘發(fā)肺炎的常見(jiàn)因素。
老年人各組織器官呈退行性改變，對(duì)藥物耐受性差，容易產(chǎn)生毒性反應(yīng)，特別是腎臟功能隨年齡增加而減退。正常老年人腎小球?yàn)V過(guò)率已有所減少，一般70歲以上老人用藥量可酌情減少。氨基糖甙類(lèi)抗生素自腎的清除隨年齡增長(zhǎng)而明顯減少，藥物在體內(nèi)聚集增多，血藥濃度升高，容易產(chǎn)生耳、腎毒性，臨床上因應(yīng)用該類(lèi)藥物不當(dāng)而產(chǎn)生腎功能衰竭、甚致導(dǎo)致死亡的病例時(shí)有報(bào)道，故在應(yīng)用氨基糖類(lèi)藥物時(shí)必須小心、審慎。用藥時(shí)宜作血藥濃度監(jiān)測(cè)以便隨時(shí)調(diào)整用藥量，避免引起腎的毒性。萬(wàn)古霉素對(duì)MRSA感染作用甚佳，為避免產(chǎn)生耳、腎毒性，用藥時(shí)，亦宜作血藥濃度監(jiān)測(cè)。
老年人危重肺炎其病變較廣泛，常導(dǎo)致通氣/血流比率減低、產(chǎn)生靜動(dòng)脈血混合而引起低氧血癥，應(yīng)在動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)護(hù)下進(jìn)行氧療以糾正缺氧。要重視支持治療如補(bǔ)充血容量、及時(shí)糾正水、電介質(zhì)平衡失調(diào)，老年患者多為負(fù)氮平衡、需要給予充分的高熱量、高蛋白、高維生素飲食、酌情給予靜脈滴注白蛋白、血漿、氨基酸或高營(yíng)養(yǎng)液等。
預(yù)后與預(yù)防：老年人患流感后，容易誘發(fā)細(xì)菌性肺炎，因而，預(yù)防流感的發(fā)生很重要，流感疫苗接種能減少流感發(fā)生率、或減輕病情及縮短病程，對(duì)易感人群可每年于深秋或冬季接種流感疫苗一次。對(duì)易感人群可采用多型組合的純化莢膜抗原疫苗，有可能使肺炎鏈球菌肺炎的患病率降低。
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