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醫(yī)療保障用藥管理

考點一、我國基本醫(yī)療保險體系(2016，2017,A)共2分

1、我國基本醫(yī)療保險體系構成“三縱”：①城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險;②城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險;③新型農村合作醫(yī)療，

提示：“三橫”：①主體層②保底層③補充層。

2、我國建立起三大類保障性藥品目錄分別是：(1)基本藥物目錄;(2)“醫(yī)保”目錄;(3)“新農合”報銷目錄。

3、我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的重點內容

①統一覆蓋范圍

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合所有應參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險。

②統一籌資政策

堅持多渠道籌資，繼續(xù)實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。逐步建立個人繳費標準與城鄉(xiāng)居民人均可支配收人相銜接的機制。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提髙個人繳費比重。

③統一保障待遇

遵循保障適度、收支平衡的原則，均衡城鄉(xiāng)保障待遇，逐步統一保障范圍和支付標準，為參保人員提供公平的基本醫(yī)療保障。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金主要用于支付參保人員發(fā)生的住院和門診醫(yī)藥費用。穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。進一步完善門診統籌，逐步提髙門診保障水平。逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距。

④統一醫(yī)保目錄

統一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄，明確藥品和醫(yī)療服務支付范圍。各省(區(qū)、市)要按照國家基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關規(guī)定，遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則，在現有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化進行調整，有增有減、有控有擴，做到種類基本齊全、結構總體合理。完善醫(yī)保目錄管理辦法，實行分級管理、動態(tài)調整。

⑤統一定點管理

統一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點機構管理辦法，強化定點服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)的準入退出機制。對非公立醫(yī)療機構與公立醫(yī)療機構實行同等的定點管理政策。原則上由統籌地區(qū)管理機構負責定點機構的準入、退出和監(jiān)管，省級管理機構負責制訂定點機構的準入原則和管理辦法，并重點加強對統籌區(qū)域外的省、市級定點醫(yī)療機構的指導與監(jiān)督。

⑥統一基金管理

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理。基金獨立核算、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確保應支付費用及時足額撥付，合理控制基金當年結余率和累計結余率。

考點二、基本醫(yī)療保險用藥政策 (2017,A)共1分

1、《藥品目錄》的構成

《藥品目錄》西藥部分和中成藥部分所列藥品為基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險基金準予支付費用的藥品，共2535個。基本醫(yī)療保險基金支付藥品費用時區(qū)分甲、乙類，工傷保險和生育保險支付藥品費用時不分甲、乙類。

2、《藥品目錄》的分類和支付規(guī)定

《藥品目錄》分為凡例、西藥、中成藥、中藥飲片四部分。

西藥部分包括了化學藥和生物制品，中成藥部分包括了中成藥和民族藥，中藥飲片部分采用排除法規(guī)定了基金不予支付費用的飲片。參保人員使用目錄內西藥、中成藥及目錄外中藥飲片發(fā)生的費用，按基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險有關規(guī)定支付。國家免費提供的抗艾滋病病毒藥物和國家公共衛(wèi)生項目涉及的抗結核病藥物、抗瘧藥物和抗血吸蟲病藥物，參保人員使用且在公共衛(wèi)生支付范圍的，基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險基金不予支付。

3、《藥品目錄》的制定與調整

(1)《藥品目錄》中的西藥和中成藥在《國家基本藥物》的基礎上遴選，并分“甲類目錄”和“乙類目錄”。“甲類目錄”的藥品是臨床治療必須，使用廣泛，療效好，同類藥品中價格低的藥品。“乙類目錄”的藥品是可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。

(2)甲類藥品不得進行調整，并應嚴格按照現行法律法規(guī)和文件規(guī)定進行乙類藥品調整。調整的數量(含調入、調出、調整限定支付范圍)不得超過國家乙類藥品數量的15%。

考點三、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥范圍在國家和省(區(qū)、市)《基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》的基礎上，進行適當調整、合理確定。要把國家《基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》《藥品目錄》甲類目錄藥品全部納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的支付范圍。國家根據兒童用藥的特點，按照“臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、兼顧中西藥”的原則，適當增加兒童用藥的品種及劑型。

考點四、基本醫(yī)療保險醫(yī)藥機構的管理

要根據“公平、公正、公開”的原則，鼓勵醫(yī)藥機構在質量、價格、費用等方面進行競爭，選擇服務質量好、價格合理、管理規(guī)范的醫(yī)藥機構簽訂服務協議。雙方簽訂的服務協議，應報同級社會保險行政部門備案。

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