2018執業藥師考試《藥學專業知識二》易考點(14)
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噻嗪類利尿劑
(一)藥理作用與臨床評價
1、作用特點
噻嗪類利尿劑作用于髓攀升支厚壁段皮質部和遠曲小管初段。利尿劑是唯一能夠充分控制心力衰竭患者液體潴留的藥物，適用于所有曾有或現有液體潴留證據的心力衰竭患者。
除氯噻嗪為水溶性的外，其他噻嗪類藥物脂溶性都較高，口服吸收迅速而完全，口服后1-2h起效，4-6h血漿藥物濃度達高峰。噻嗪類藥很少經肝臟代謝，主要以原形藥物從腎小管排泄。藥物需經近曲小管的有機酸分泌系統主動分泌進入小管腔后才能達到其作用部位，與丙磺舒、青霉素、吲哚美辛等有機酸類藥合用可延長其作用時間。噻嗪類利尿劑是常用的降壓藥，用藥早期通過利尿、減少血容量而降壓，長期用藥則通過擴張外周血管而產生降壓作用。
2、典型不良反應
大劑量噻嗪型及噻嗪類似物有可能引起胰島素抵抗、高血糖癥，加重糖尿病及減弱口服降糖藥的效能，引起血鉀、血鈣降低，血尿素氮、肌酐及尿酸升高。
3、禁忌證
對本類藥或含有磺酰胺基團藥過敏者、痛風患者、低鉀血癥者、無尿或腎衰竭者。
4、主要藥品
氫氯噻嗪
【適應證】用于水腫性疾病，高血壓，中樞性或腎性尿崩癥，腎石癥(預防含鈣鹽成分形成的結石)。
【注意事項】與磺胺類藥、呋塞米、布美他尼、碳酸酐酶抑制劑有交叉過敏反應。嚴重肝功能損害者，水、電解質紊亂可誘發肝昏迷。能透過胎盤屏障，對妊娠高血壓綜合征無預防作用，妊娠期婦女慎用。
(二)用藥監護
1、關注噻嗪類利尿劑所致的電解質和代謝紊亂
噻嗪類利尿劑與氨苯蝶啶或阿米洛利等留鉀利尿劑聯合應用能減少低鉀血癥的發生，防止鎂經腎臟丟失，部分增強降壓效果;噻嗪類利尿劑引起血糖升高的機制尚不清楚;噻嗪類利尿劑能干擾尿酸排出，使血尿酸水平升高，但通常不會導致尿酸蓄積，很少引起痛風;應定期監護血壓、血脂、血糖、電解質、血尿酸、BUN和肌酐清除率。
2、關注用藥的安全性
為避免夜尿過多，應于白天給藥;由于具有磺胺類相似結構，噻嗪類和噻嗪樣利尿劑如氫氯噻嗪、吲達帕胺，以及髓袢利尿劑如呋塞米、布美他尼，都可能與其他磺胺類藥發生交叉過敏反應;該類藥可引起光敏反應，注意防護日光照曬，或使用防曬指數>15的防曬霜;服藥期間，從臥位或坐位起身時候動作要徐緩，以防體位性低血壓的發生。
留鉀利尿劑
一、藥理作用與臨床評價
1、作用特點
留鉀利尿劑為低效利尿劑，能夠減少K+排出。它可分為兩類，一類為醛固酮(鹽皮質激素)受體阻斷劑(如螺內酯)，另一類為腎小管上皮細胞Na+通道抑制劑(如氨苯蝶啶、阿米洛利)，它們均主要作用于遠曲小管遠端和集合管。
螺內酯是醛固酮的競爭性拮抗藥，利尿作用弱，起效緩慢而持久，服后1日起效，2-4日達最大效應;其利尿作用與體內醛固酮的濃度有關，僅在體內有醛固酮存在時才發揮作用。
阿米洛利為保鉀利尿劑作用最強的藥物。
【適應證】用于：①水腫性疾病，與其他利尿劑合用治療充血性水腫、肝硬化腹水、腎性水腫等水腫性疾病，其目的在于糾正上述疾病時伴發的繼發性醛同酮分泌增多，并對抗其他利尿劑的排鉀作用。也用于特發性水腫的治療。②作為治療高血壓的輔助藥物。③原發性醛同酮增多癥的診斷和治療。④與噻嗪類利尿劑合用，增強利尿效應和預防低鉀血癥。
【注意事項】①引起電解質紊亂，可誘發肝昏迷。②不可與青霉素鉀鹽合用，以免導致鉀中毒。③應于進食時或餐后服藥，以減少胃腸道反應，并可能提高本品的生物利用度。
氨苯蝶啶
【適應證】用于慢性心力衰竭、肝硬化腹水、腎病綜合征、糖皮質激素治療過程中發生的水鈉潴留，特發性水腫，亦用于對氫氯噻嗪或螺內酯無效者。
【注意事項】下列情況慎用：妊娠期婦女、哺乳期婦女、無尿者、糖尿病、低鈉血癥、酸中毒、高尿酸血癥或有痛風病史者、腎結石或有病史者。
阿米洛利
【適應證】用于治療水腫性疾病，亦可用于難治性低鉀血癥的輔助治療。
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