現代行為心理學對幼兒自閉癥的治療及其效果

　　一、引言

　　自閉癥是一種由大腦病變所引起的綜合癥。其主要癥狀可包括人際關系的隔離.語言的困難.及行為障礙等等人。自1943年美國的凱那醫生首次對自閉癥作出經典性的臨床描述以來，自閉癥的發病率呈快速發展趨勢。在一些對自閉癥的研究治療起步較早的國家如美國，自閉癥的發病率為千分之一左右。

　　中國老師自1982年起開始對自閉癥加以研究并作過病例報道。系統的流行病統計資料則目前尚無。根據世界上自閉癥的流行病趨勢以及中國現有的總人口數量，本文作者認為有理由估計，中國目前可能有一百萬左右的自閉癥患者。作為另一個有關材料，中國有老師估計在2000年時全國大約有一千二百萬弱智患者。由于自閉癥與弱智在癥狀上的某些交叉相似，在許多國家都一度將白閉癥當作弱智診斷。據此推論，在中國現有的弱智患者中.可能含有相當一部分的自閉癥患者。像在其他國家的情況一樣，對中國自閉癥流行病確切數字的拿握，有待于科學研究的進一步發展和自閉癥測試診斷方法的推廣。在得不到及時有效治療的情況下.自閉癥基本上會是一種終生性殘障;對患者本人，家庭成員，乃至整個社會所造成的痛苦及損失.是無法用語言或數字來描述的;正因如此，世界各國的醫學、心理學、教育學等領域的老師，半個多世紀以來對這一疑癥作了大量的理論與臨床的研究。據權威性的“自閉癥及普通性發展殘障”一書作者所稱，該書在1987年出首版.到1997年出第二版時，其中有70%的材料都是全新的。幾乎所有的自閉癥文獻都強調對自閉癥患者的早期發現與早期治療的極端重要性：一些老師甚至指出，如從治療的角度出發，有些早期治療不一定要等到診斷最后有定論，而應在初查結果顯示出自閉癥癥狀后馬上開始。一般來說，人的大腦在其發展的早期具有較大的可塑性，對來自外界的影響包括行為療法的干預反應較好。具體到幼兒自閉癥的治療，越來越多的文獻與報告確認治療的早期開始與否是決定治療預后的員重要因素。

　　在中國的一些大城市如北京和南京，對兒童自閉癥的專業治療工作已經開始。在一些較為邊遠的地區，有些自閉癥兒童的家長自行組成自閉癥輔導協會以教育輔導他們的孩子。在自閉癥治療方法日新月異的年代，對于科學有效的治療方法的選擇，顯然是十分重要的。本文旨在根據自閉癥文獻的客觀數據及作者本人參與對自閉癥綜合治療的實際經驗、對現代行為心理學應用于幼兒自閉癥的治療及其效果，作一初步的介紹。

　　二、行為心理學在幼兒自閉癥治療中的具體應用

　　行為心理學在自閉癥治療中的應用及其良好效果，在學術界，患者及家庭，以及有些國家的政府主管部門，均已得到廣泛的認同。一般說來，對自閉癥患者的行為療法，可包括基于功能分析上的環境改造，效果調控，以及技能訓練等。具體到自閉兒童的治療，除了上述這些方法以外，較為常用的療法可概括為強化療法，自然療法，和團助療法.

　　強化療法是由美國加州大學洛杉礬校區的心理學教授洛瓦思博士在七十年代開始提倡，并在其后不斷發展完善起來的。其理論基礎及治療方法在洛瓦思所著的“教育發展性殘障的兒童”一書中有較完整的表述。在美國有些州的社區和學區，強化療法已成為對自閉癥兒童的綜合治療中的主要服務項目。就治療形式而言，強化療法采用的是治療人員(一般是由老師指導下的大學生研究生或兒童的家長)與自閉癥兒童的一對一的訓練：因為每周治療時間可長達30-40小時故有強化療法之稱。就治療目標而言，一殷可由訓練自閉癥兒童的合作開始.由此進入到語言社交技能的訓練，而后再進入到學校科目[如算術，寫作)的范圍。在治療方法上經常使用的是離散單元教法，其特點是先由治療人員給出一簡短明確的指令讓自閉癥兒童作出一個單一性動作，如自閉癥兒童根據指令完成這一動作則立即給以預先的獎勵.否則的話則由治療人員給予適當的口頭提示或必要的身體幫助.待其能自己完成該動作后再逐漸提示幫助。每一單元都應簡短并與下一單元有一定的時間間隔。這是一種結構性較強的治療方法。稍后，以加州大學山塔芭芭拉校區的心理學教授凱戈爾博士等人為代表，自然教法在幼兒自閉癥的治療中有了長足的進展[注：自然教法強調對自閉癥兒童的訓練應當在自然的教育環境和家庭環境中進行，并應盡量安排非殘疾兒童加入到訓練過程中以起到示范與強化的作用。關于治療目標，凱戈爾等人更多地強調對自閉癥兒童的主動自立和自控能力的培養。因此，功能分析的作用得到了強調以使治療人員更好地理解自閉癥兒童的具體需要，并在此基礎上設計治療的目標和方案。此外，自閉癥兒童不一定非要達到規定動作，只要其顯示出交流意向或行為努力，就應給以充分的獎勵。在治療方法上，針對自閉癥兒童一般缺乏行為動機的情況，治療人員應充分運用情景教育的原則，盡量創造特定的客觀情景以激勵自閉癥兒童說話交往，并使這種努力在自然結果中得到獎勵與強化。如果說強化療法是以幫助自閉癥兒童學得具體技能見長的話，自然療法則以提升自閉癥兒童的主體性和行為的自然性而別樹一幟。

　　至于圖助療法.其提倡與普及是基于以下兩個基本事實：第一，大多數自閉癥兒童都有嚴重的語言障礙，有些甚至達到失語的程度;第二，自閉癥兒童對于日常生活中的變化，由于不能適應而反應強烈。針對第一方面的問題，美國德萊瓦州自閉癥治療中心的邦第博士，根據行為心理學的原理發展出一套圖片交換溝通系統，旨在幫助有語言障礙的自閉癥兒童學會用圖片來表達他們的要求和思想。這一圖片交換溝通系統包含由易而難的六個階段，治療人員應根據每個自閉癥兒童的特殊情況教其掌握幾個或者所有階段的技能。這些技能包括：給出圖片以表達要求，獲取圖片以用于溝通。辨別不同的圖片以用于不同的目的，使用圖片組成句子.使用圖片回答問題.以及自然地使用圖片進行交流。為了加強圖助療法的效果，在初期對于自閉癥兒童的訓練以及在全部過程中治療人員對自閉兒童溝通努力的統一反應，是兩個必要的條件：在對自閉癥兒童的治療過程中.圖片不僅可以用于幫助溝通，還可用于安排自閉癥兒童的日常活動。閱如用不同圖片的排列來顯示作息表和持定時間的特定活動：其目的在于幫助自閉癥兒童增加對未來事件的預測感和對自己生活的控制感.從而減少自閉癥兒童常有的事物突變的感覺和由此產生的強烈負面的反應;這種干預方法在倫理和臨床意義上，無疑都有可以稱道之處。

　　三、行為療法對幼兒自閉癥的治療效果

　　上述各種方法的治療效果在科學文獻中均有記載。限于篇幅，以下僅對文獻所載強化療法的短期效果，長期效果，及推廣效果，作一簡介。 格瓦思1987年關于行為療法對幼兒自閉癥治療效果的報告一段被認為是這一領域內迄今為止員為全面與客觀的記載。洛瓦思及其在加州大學洛杉磯校區幼兒自閉癥治療中心的同事在一個為期兩年的實驗中將該中心的38名四歲以下的自閉癥兒童分為實驗組和第一控制組。實驗組的19名兒童接受為期兩年的每周40小時的強化行為療法。第一控制組的19名兒童接受的是為期兩年的每周10小時的行為療法加其他特殊教育服務。除此之外另有第二控制組，其21名兒童除在地方學校受特殊教育服務外沒在該中心接受任何行為療法。測試評估的結果表明，盡管這三組兒童在實驗開始前處于同一水平，兩年后實驗中止時只有實驗組的19名兒童有明顯進步。其中47%的兒童智商達到正常水平(平均為107分)，并能在普通學校順利就讀。實驗組的其他兒童也有相當的進步，19名兒童的智商平均增長了20分，問題行為呈顯著下降。相比之下，兩個控制組中的兒童盡管也受到各種服務，但他們像其他一段的自閉癥兒童一樣，其智商.能力，和行為在兩年之后基本沒有改變。

　　人們自然會問的一個問題是這種療效是否能維持。針對這一問題，洛瓦思及其同事在上述實驗結束的7年之后，又對實驗組和第一控制組的38名兒童進行了追蹤調查測試。其測試范圍涵蓋就讀學校性質，智商水平，生活能力.和個人情緒等四個方面。這一次的測試評估的結果顯示：第一，實驗組中的兒童中仍有47%在普通學校順利就讀.而控制組中的所有兒童都在特殊教育班中就讀。第二。實驗組中的19名兒童的智商平均為84.5，而控制組中的19名兒童的智商平均為54.9，其差別在統計學上說是顯著的。第三.實驗組中的兒童相比于控制組中的兒童，其生活能力的指數較高，為72：48(一般人群的平均指數為100)，而問題行為的指數較低.為10.6：17.1(12分以上表明行為有顯著問題)。第四，兩組兒童在個人情緒項上沒有顯著差別，然而在其之下的精神問題這一分項，實驗組中的兒童低于(優于)控制組中的兒童。這樣.盡管在實驗組中有些兒童的自閉癥是否得到“治愈”這一點上學術界尚有很大爭議.但這些兒童在治療后多方面的顯著進步，是無可爭議的.

　　接下來的一個問題是，強化行為療法這一在大學心理系發展出來的產物，能否在社區中得到維廣。加州大學舊金山校區的兩位自閉癥老師最近的一個調查回答了這個問題。這一調查報告的作者辛可夫和西格爾與加州大學洛杉磯校區幼兒自閉癥治療中心并無聯系。在他們所進行的獨立調查中，選自舊金山地區的22名自閉癥兒童被分為實驗組和控制組。實驗組的11名兒童接受了一年多的強化行為療法。所不同的是主持治療的是當地的三位行為醫師，在整個治療期間并沒有得到加州大學洛杉磯校區幼兒自閉癥治療中心的幫助支持。控制組的11名兒童則在特殊教育之外沒有再接受行為療法。結果顯示，受行為療法后實驗組的11名兒童的平均智商比控制組的11名兒童的平均智商高出25分，為89.7：64.3.前者的行為水平比后者的行為水平也有所改善。從而，這些獨立的研究者們得出的客觀結論是，強化行為療法在社區中具有推廣效果。需要強調的是，自閉癥作為一種綜合癥的性質，決定了對自閉癥綜合治療的必要。上述各種行為療法，其實是可以并用的。例如對嚴重的自閉癥兒童在初期時可偏重于強化療法，待基本條件具備后再逐漸增加自然療法的比重。本文作者所參與的一些治療案例，往往都是上述幾種方法的并用。

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