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　　第十二節 胸腔積液、膿胸

　　一、胸腔積液

　　1、病因及發病機制

　　(1)滲出液(最常見)：由于胸膜通透性增加或壁層胸膜淋巴引流障礙，最常見的疾病：中青的結核性胸膜炎，發病機制是胸膜通透性增加。其他常見 SLE、胸膜腫瘤、膈下炎癥肺結核、肺炎、肺梗死和結締組織病所致胸膜炎癥，惡性腫瘤轉移、間皮腫瘤等胸膜腫瘤以及膈下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎等。

　　(2)漏出液：最常見的：心(右心衰)肝(肝硬化)腎(腎病綜合征)疾病。分為兩類;

　　毛細血管靜水壓增高：包括充血性心衰、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈受阻。

　　毛細血管內膠體滲透壓降低：包括低蛋白血癥、肝硬化、NS、急性腎炎、粘液性水腫。

　　發病機制：胸膜毛細血管靜水壓的增高。

　　(3)膿性胸液：見于嚴重感染疾病，如金葡菌肺炎并發胸腔積液。

　　(4)血性胸液：在中老年人應慎重考慮惡性病變。

　　(5)乳糜性胸液：主要見于損傷，如主動脈瘤破裂、胸導管破裂等。

　　腫瘤(癌癥)起的胸腔積液不是單一的性質，是混合性的，除血性外，亦可是滲出性、漏出性和乳糜性。

　　2、臨床表現：有積液不一定有體征，胸水<300ml可無癥狀;300~500ml為少量積液，出現癥狀;>500ml，出現呼吸困難，出現癥狀。

　　3、X線：少量(300~500ml)見肋膈角變鈍;小于300x線不可見。

　　大量(>500ml)積液見弧形上緣的積液影(呈“拋物線”);縱膈推向鍵側。

　　包裹性積液呈“D”字型。不隨體位改變而變動。

　　4、滲出液和漏出液的鑒別

　　注意：

　　1.有數值：滲出的全是大于。漏出的全是小于。

　　2.沒數值：滲出和炎癥感染有關。漏出的只是壓力的改變。

　　3. LDH(乳酸脫氫酶)： >500IU提示惡性胸液。

　　4.ADA(腺苷脫氨酶)：>45IU提示結核性胸膜炎(診斷最有幫助;意義最大的)

　　5.低熱盜汗+胸腔積液=結核性胸膜炎。

　　6.患側聽到胸膜摩擦音――結核性干性胸膜炎;

　　7.激素不能常規，不能維持。

　　8.胸腔積液檢查：首選X線。定位：B超。

　　9.系統性紅斑狼瘡和感染有關。

　　10. 結核性胸膜炎----療程：先聯合用藥2-3個月，然后異煙肼口服一年。

　　11.Rivalta試驗：陽性(可以認為是大于)--滲出液。

　　陰性(可以認為是小于)--漏出液。

　　12.防止結核性胸膜炎患者出現胸膜肥厚最有效的方法：抽取胸腔積液。如果沒有這個選激素，激素用于預防。

　　13.胸膜間皮瘤---屬于滲出的。

　　一次抽液不宜過多、過快，診斷性抽液50-100ml即可;減壓抽液，首次不超過700ml，以后每次不超過1000ml。

　　5、結核性胸膜炎的治療：

　　首選抗結核;再對癥治療。

　　(1)抽液治療：抽液后可減輕中毒癥狀、減輕肺及心臟、血管的受壓而改善呼吸，使被壓迫的肺迅速復張。大量胸腔積液者每周抽液2~3次，結核性大量胸腔積液患者抽液的原則是每次<1000ml，首次不超過700ml，直至胸液完全消失。

　　(2)糖皮質激素：不能單獨使用，配合結核藥使用。使用激素不是結核性胸膜炎的常規治療方案。只有在全身中毒癥狀、大量胸腔積液致呼吸困難時，可考慮抗結核藥物的同時加用激素;糖皮質激素還能預防結核性胸膜肥厚。糖皮質激素可以預防結核性胸膜炎患者的胸膜肥厚。

　　二、急性膿胸

　　1、病因：致病菌小兒以金葡菌為主。成人以肺炎球菌、鏈球菌多見;

　　2、臨表：語顫減弱;X線呈大片濃密陰影，縱膈向健側移位，叩診濁音。

　　3、診斷：胸腔穿刺是確診的方法。

　　4、治療：坑生素或者胸腔閉式引流術

　　(1)抗感染;

　　(2)支持治療;

　　(3)徹底排凈膿液，使肺早日復張。其中胸腔閉式引流術：若膿液稠厚不易抽出，或經過治療膿量不見減少，患者癥狀無明顯改善，或發現有大量氣體，疑伴有氣管、食管瘺或腐敗性膿胸等，均宜及早施行。

　　三、慢性膿胸

　　1、診斷：

　　2 、臨床表現：縱膈向患側移位。

　　2、 治療： (1)胸膜纖維板剝除術：慢性膿胸不合并其他病變，首選此法，治療慢性膿胸比較理想的手術.

　　(2)胸膜肺切除術：慢性膿胸合并肺內嚴重病變，如支氣管擴張或結核性空洞或纖維化實變毀損或伴有不易修補成功的支氣管胸膜瘺，可將纖維板剝除術與病肺切除術一次完成。

　　注意： 膿胸最常見的致病菌：金葡菌。

　　支擴，肺不張等都沒有，沒有并發癥用--胸膜纖維板剝除術

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