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　　第13單元 異常產褥

　　重點提示

　　本單元2000～2009年約考過3題，主要集中在產褥感染這一部分，本單元出題率較低，考點重點掌握病理及臨床表現。

　　考點串講

　　一、產褥感染

　　1.產褥感染與產褥病率的概念

　　(1)產褥感染：分娩和產褥期生殖道受病原體侵襲而引起局部或全身的感染。

　　(2)產褥病率：是分娩24h以后的lOd內，每日用口表測量體溫4次、間隔4h，2次≥38

　　℃，多由于產褥感染引起，也可以由泌尿系、呼吸道感染及乳腺炎引起。

　　2.病因 病原體：以厭氧菌為主，多為內源性感染;需氧鏈球菌是引起外源性產褥感染主要病原菌。

　　3.病理及臨床表現

　　(1)急性外陰、陰道、宮頸炎：觸痛、波動感、傷口裂開。

　　(2)急性子宮內膜炎、子宮肌炎：子宮內膜充血壞死，陰道內大量膿性分泌物、有臭味;子宮肌炎表現為子宮復舊不良、宮底部壓痛，發熱、血象升高。

　　(3)急性附件炎：產婦表現為高熱、腹脹、下腹痛，宮旁組織增厚、有時可捫及腫塊。

　　(4)急性盆腔腺膜炎和彌漫性腹膜炎：高熱、畏寒、腹痛、腹脹，下腹壓痛、反跳痛、肌緊張、腸鳴音減弱或消失，全身中毒癥狀重。

　　(5)血栓性靜脈炎：厭氧菌為常見病原體，單側居多，產后l～2周多見，表現為反復高熱、寒戰、下肢持續性疼痛。

　　(6)膿毒血癥和敗血癥：表現為持續高熱、寒戰、全身明顯中毒癥狀，可危及生命。

　　4.診斷及鑒別診斷

　　(1)詳細詢問病史及分娩經過，對產后發熱者排除引起產褥率的其他疾病。

　　(2)全身及局部檢查。仔細檢查腹部、盆腔及會陰傷口，確定感染的部位及嚴重程度。

　　(3)輔助檢查。B超、彩超、CT等，檢查C反應蛋白>8mg/L，有助于早期診斷。

　　(4)確定病原體。病原體培養、分泌物涂片檢查、病原體抗原和特異性抗體檢查。

　　鑒別診斷：上呼吸道感染、急性乳腺炎、泌尿系統感染、血栓靜脈炎。

　　5.處理 產婦取半臥位，利于惡露引流和炎癥局限于盆腔;抗生素治療同時兼顧革蘭陽性菌和革蘭陰性菌、需氧菌和厭氧菌，中毒癥狀重者可短期加用腎上腺皮質激素;會陰部感染傷口拆線引流，每日坐浴2次，可疑盆腔膿腫可經腹或后穹窿切開引流。

　　二、晚期產后出血

　　1.病因

　　(1)胎盤胎膜殘留：多發生于產后lOd，殘留的壞死組織脫落時，基底部血管受損引起大量出血。

　　(2)蛻膜殘留：蛻膜剝離不全或剝離后殘留于宮腔內導致子宮內膜炎。

　　(3)胎盤附著部位復舊不全：血栓脫落、血竇重新開放，導致子宮大量出血。

　　(4)感染：子宮內膜炎最多見。

　　(5)剖宮產術后子宮切口裂開：多見于子宮下段橫切口兩端。

　　(6)腫瘤：滋養細胞腫瘤、子宮黏膜下肌瘤。

　　2.臨床表現及診斷

　　(1)臨床表現：惡露不凈、有臭味、色由暗變紅，反復或突然陰道出血，可伴有腹痛、發熱;子宮增大、軟、宮口松弛。

　　(2)診斷：病史、臨床表現和輔助檢查(宮腔分泌物培養或涂片檢查，B超檢查了解宮腔內有無殘留、子宮傷口愈合情況，宮腔刮除物或切除子宮標本病理檢查)。

　　3.處理

　　(1)少和中等量出血：應用足量廣譜抗生素、子宮收縮藥。

　　(2)胎盤/胎膜/蛻膜殘留和胎盤部位復舊不全：刮宮送病理檢查+抗生素。

　　(3)切口裂開：抗生素、剖腹探查、清創縫合、動脈結扎止血、子宮切除。

　　三、產褥中暑

　　1.病因

　　2.臨床表現及診斷

　　(1)中暑先兆：表現為口渴、多汗、心悸、惡心、胸悶、四肢無力;此時體溫正常或低熱。

　　(2)輕度中暑：產婦體溫逐漸升高到38.5℃以上，隨后出現面色潮紅、胸悶、脈搏增加、呼吸急促、口渴、痱子布滿全身。

　　(3)重度中暑：產婦體溫繼續升高達41～42℃，呈稽留熱型，可見譫妄、抽搐、昏迷，面色蒼白，呼吸急促，數小時內呼吸循環衰竭死亡。

　　診斷：從發病季節、患者的家居環境、衣著及臨床表現，不難診斷。

　　3.鑒別診斷 需與產后子癇、產褥感染、敗血癥等相鑒別。

　　4.處理 迅速降溫，糾正水、電解質紊亂及酸中毒。迅速降低體溫是搶救關鍵。

　　歷年經典試題

　　1.產褥病率是指每日用口表測4次體溫，每次間隔4h，其中有2次體溫在38℃以上，時間范圍(C)

　　A.產后24h內

　　B.產后24h以后的1周內

　　C.產后24h以后的10d內

　　D.產后24h以后的15d內

　　E.產褥期內

　　2.28歲產褥婦，產后8d，發熱、腹痛5d入院。體溫39.2℃，血壓90/60mmHg，急性痛苦病容，下腹壓痛。婦科檢查：子宮如妊娠4個月大，觸痛明顯。子宮右側觸及有壓痛實性腫塊。本例應診斷為(C)

　　A.急性子宮內膜炎

　　B.急性子宮肌炎

　　C.急性盆腔結締組織炎

　　D.急性盆腔腹膜炎

　　E.彌漫性腹膜炎

　　(3～4題共用備選答案項)

　　A.急性子宮內膜炎、子宮肌炎

　　B.急性盆腔結締組織炎

　　C.急性盆腔腹膜炎

　　D.血栓靜脈炎

　　E.膿毒血癥

　　3.產后5d，體溫37.7℃，惡露增多有臭味，下腹疼痛及壓痛，最可能的診斷是(A)

　　4.產后10d，寒戰后發熱，左下肢持續疼痛伴水腫，皮膚發白，最可能的診斷是(D)

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