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　　第9單元 妊娠合并疾病

　　重點提示

　　本單元2000～2009年約考過11題，其中妊娠合并心臟病9題，妊娠合并急性病毒性肝炎2題，本單元幾乎每年必考，每年l～2題，考點主要集中在各種妊娠合并癥的診斷與處理方面，其次是治療，應重點掌握。

　　考點串講

　　一、妊娠合并心臟病

　　1.妊娠對心血管系統的影響 圍生期有三個最危險的時期，分別為妊娠第32～34周，分娩期(心臟病孕婦極易發生心力衰竭)和產后3d內(產褥早期)。

　　2.心臟病種類對妊娠的影響

　　(1)心臟病的種類：先天性心臟病、風濕性心臟病、妊高征性心臟病、圍生期心肌病、心肌炎。

　　(2)對妊娠的影響

　?、倏梢匀焉铮盒呐K病變較輕、心功能l～Ⅱ級，既往無心力衰竭史，也無其他并發癥者可以妊娠(2007)。

　?、诓豢梢匀焉铮盒呐K病變較重，心功能Ⅲ～Ⅳ級，既往有心力衰竭史、有肺動脈高壓、右向左分流型先天性心臟病、嚴重心律失常、風濕熱活動期、心臟病并發細菌性心內膜炎、急性心肌炎等，孕期極易發生心力衰竭，不宜妊娠。特別是年齡在35以上，心臟病病史較長者，發生心力衰竭的可能性很大，不宜妊娠。

　　3.對胎兒的影響 與病情嚴重程度及心臟功能代償狀態等有關。

　　4.常見并發癥 大出血、感染及心力衰竭等。

　　5.診斷 妊娠期早期心力衰竭的診斷：輕微活動后出現胸悶、心悸、氣短;休息時心率>110/min、呼吸>20/min;夜間常因胸悶而坐起;肺底部出現少量持續性濕噦音，咳嗽后不消失。

　　6.處理 主要死因是心力衰竭和感染。

　　(1)妊娠期： 不宜妊娠者終止妊娠應<12周，超過妊娠l2周者應積極治療心力衰竭，度過妊娠和分娩。

　　心力衰竭治療同一般患者，對洋地黃類耐受性差，盡量使用作用時間短而排泄快者，心力衰竭控制后再行剖宮產。

　　(2)分娩期：胎兒偏大、產道條件不佳、心功能Ⅲ～Ⅳ級者，應擇期剖宮產(2000)。

　　第二產程應盡量縮短，如行會陰側切、胎頭吸引、產鉗助產，避免屏氣增加腹壓。

　　胎兒娩出腹部放沙袋，防止腹壓驟降誘發心力衰竭，防止產后出血禁用麥角新堿(2002)。

　　(3)心臟手術的指征：一般不主張在孕期手術，非要手術應在妊娠12周以前進行(2007)。

　　二、妊娠合并急性病毒性肝炎

　　1.妊娠期肝臟的生理變化 血清堿性磷酸酶(白妊娠3周開始輕度升高，產后即恢復)、亮氨酸氨基肽酶、乳酸脫氫酶(隨孕周增加而顯著升高)、甲胎蛋白(多在正常范圍)。

　　2.妊娠對病毒性肝炎的影響 孕期較容易患肝炎。

　　3.病毒性肝炎對妊娠的影響

　　(1)母體：早孕反應加重、妊高征發病率高(可能與醛固酮滅活能力降低有關)、肝功異常導致產后出血多，重癥肝炎常導致DIC。

　　(2)胎兒和新生兒：胎兒畸形、流產、早產、死胎、死產、新生兒死亡率增加。新生兒可能由于垂直傳播而感染。

　　(3)母嬰傳播

　　HAV：缺乏證據證明HAV可通過母嬰傳播。

　　HBV：宮內傳播、產時傳播(胎兒通過產道時吞咽含有HBV的母血、羊水、陰道分泌物感染)。

　　HCV：有垂直傳播。

　　HDV：垂直傳播較少。

　　HEV：未發現垂直傳播。

　　(4)產后傳播：接觸母親唾液和母乳喂養。

　　4.臨床表現及診斷 消化道癥狀嚴重、黃疸迅速加深，膽紅素>17lμmol/L(10mg/dl)，出現肝臭/肝臟進行性縮小/酶膽分離/白球倒置、出血傾向、肝性腦病表現，肝腎綜合征出現急性腎衰竭。

　　5.鑒別診斷 妊娠劇吐導致的肝損害、妊高征導致的肝損害、妊娠急性脂肪肝、藥物性肝損害。

　　6.產科處理 輕癥急性肝炎積極治療后可繼續妊娠，慢性活動性肝炎治療后應終止妊娠。分娩前肌注維生素K、備血，陰道分娩盡量縮短產程，重癥肝炎控制24h后行剖宮產迅速終止妊娠(2006)。

　　產褥期給予頭孢類抗生素和氨芐西林預防感染。

　　HBsAg陽性產婦只要新生兒接受免疫預防則可以哺乳，但HBeAg陽性者禁止哺乳，回奶不用有肝損害作用的雌激素。

　　7.預防

　　(1)主動免疫：新生兒出生24h內注射乙肝疫苗，l個月、6個月再注射2次。

　　(2)被動免疫：出生后立即注射乙肝免疫球蛋白，l個月、3個月再注射2次。

　　(3)聯合免疫：注射乙肝疫苗同上。出生后48h肌注乙肝免疫球蛋自。

　　三、妊娠合并糖尿病

　　1.類型

　　(1)顯性：孕婦有臨床表現。

　　(2)潛在：此類孕婦妊娠前后均無臨床表現，但糖耐量異常，經過4定時間后，可能發展成顯性。

　　(3)妊娠期：妊娠前無臨床表現，糖代謝功能正常。妊娠后出現癥狀和體征，部分孕婦出現并發癥(妊娠高血壓綜合征、巨大兒、死胎及死產等)，但在分娩后臨床表現均逐漸消失，在以后的妊娠中又出現，分娩后又恢復。這部分患者在數年后可發展為顯性(臨床)。

　　(4)前期：這類孕婦有家族史，但孕婦則無明顯糖代謝紊亂，可在妊娠后出現類似孕婦的并發癥(巨大兒、畸形兒及羊水過多等)。若干年后多數將呈現顯性(臨床)。

　　2.妊娠期糖代謝的特點 空腹低血糖傾向;餐后高血糖傾向;餐后尿糖;酮癥或酮癥酸中毒傾向;分娩后糖尿病病情改善。

　　3.妊娠對糖尿病的影響 妊娠可以使隱性的糖尿病顯性化、糖尿病患者病情加重、無糖尿病者發生糖尿病。妊娠期間胰島素用量不斷加大，產程中和產后要迅速減量。

　　4.糖尿病對妊娠的影響

　　(1)孕婦：自然流產率增加，易合并妊高征，易發生感染、羊水過多、巨大胎兒、DKA。

　　(2)胎兒：巨大胎兒、宮內發育遲緩、早產、胎兒畸形。

　　(3)新生兒：呼吸窘迫綜合征(高胰島素抵抗皮質激素的促肺成熟作用)、低血糖。

　　5.臨床表現及診斷 2次空腹血糖>5.8mmol，L(105mg/dl)。

　　隨意血糖>11.1mmol/L(200mg/ld)，復查空腹血糖>5.8mmol/L(105mg/dl)。

　　24～28周進行50g糖篩查>7.8mmol/L(140mg/dl)(1h)，進行OGTT，空腹、lh、2h、3h分別為5.8mmol/L,10.5mmol/L,9.2mmol/L,8.0mmol/L,2點異常為糖耐量降低(IGT)。

　　6.糖尿病的處理

　　(1)飲食： 控制血糖達正常水平且無饑餓感最理想，否則需加藥物治療。

　　(2)藥物治療：禁止服用口服降糖藥，三餐前皮下注射胰島素;控制血糖在6.1～7.8mmo1/L(110～140mol/dl)。孕期用量比非孕期體高50%～l00%，胎盤排出后迅速減量至產前用量1/3 1/2，用量多在1～2周恢復到孕前水平。

　　(3)產科處理：盡可能延長孕周，不能繼續妊娠時促胎肺成熟。不是剖宮產的指征。

　　新生兒血糖<2.2mmo1/L(40mg/dl)為低血糖(臍血測血糖)。應喂糖水、早開奶、按照早產兒對待。

　　歷年經典試題

　　1.妊娠早期心臟病患者是否繼續妊娠，主要根據(D)

　　A.患者年齡

　　B.胎兒大小

　　c.心臟病種類

　　D.心功能分級

　　E.病變發生部位

　　2.心臟病孕婦最容易發生心力衰竭的時期是(D)

　　A.妊娠20～22周

　　B.妊娠24～26周

　　C.妊娠28～30周

　　D.妊娠32～34周

　　E.妊娠36～38周

　　3.妊娠合并急性病毒性肝炎時，昏迷前期口服新霉素是為了(B)

　　A.預防感染

　　B.減少游離氨及其他毒素的形成

　　C.消除腸道內感染灶

　　D.控制重癥肝炎進展

　　E.抑制需氧菌和厭氧菌

　　4.孕婦于妊娠早期患重癥肝炎，正確的處理應是(E)

　　A.藥物治療重癥肝炎

　　B.肝炎好轉后繼續妊娠

　　C.先行人工流產術

　　D.治療肝炎的同時行人工流產術

　　E.治療肝炎待病情好轉行人工流產術

　　5.女性，28歲。有風濕性心臟病、二尖瓣狹窄病史5年。平時不用藥，登三樓無明顯不適。自孕5個月起活動時常有輕度心慌、氣促?，F孕38周，因心悸，咳嗽，夜間不能平臥，心功能Ill級而急診入院。在制定治療計劃時，最佳的方案是(B)

　　A.積極控制心力衰竭后終止妊娠

　　B.積極控制心力衰竭，同時行剖宮產術

　　C.積極控制心力衰竭，同時行引產術

　　D.適量應用抗生素后繼續妊娠

　　E.糾正心功能，等待自然臨產

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