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　　第8單元 病理妊娠

　　重點提示

　　本單元2000～2009年約考過92題，其中流產l4題，早產3題，過期妊娠3題，異位妊娠11題，妊娠期高血壓疾病26題，妊娠嘔吐l題，胎盤早剝ll題，前置胎盤4題，雙胎妊娠1題，巨大胎兒及難產1題，羊水過多l題，羊水過少2題，胎膜早破2題，胎兒窘迫9題，本單元幾乎每年必考，每年 7～8題，考點主要集中在各種病理妊娠的臨床表現及診斷方面，其次是治療，應重點掌握。本單元考查形式靈活，常結合臨床表現與治療等方面綜合考查。

　　考點串講

　　一、流產

　　1.概念 妊娠28周之前或胎兒體重<1 000g而終止妊娠。

　　(1)早期流產：妊娠<12周終止妊娠。

　　(2)晚期流產：妊娠>12 周<28周終止妊娠。

　　2.病因 胚胎因素(多在12周以前發生)、母體因素、全身因素、婦科因素、環境因素等。

　　3.臨床表現 停經、陰道流血、陣發性下腹疼痛。

　　早期流產：陰道出血、腹痛+妊娠物排出、出血停止;出血不多。

　　晚期流產：腹痛(宮縮導致胚胎剝離)、剝離后血竇開放出血+妊娠物排出;可能由于剝離不全導致大出血和休克。

　　4.類型及診斷

　　(1)流產各種類型的鑒別：見表11-2。

　　表11―2流產各種類型的鑒別(2004、2008)

　　(2)特殊類型的流產

　?、倩袅鳟a：宮內胚胎或胎兒死亡后未及時排出，有早孕反應，子宮不增大反而縮小，早孕反應消失，宮頸口未開放(2008)。

　?、诹晳T性流產：連續流產≥3次，多由于母體因素導致(2002)。

　　③流產合并感染：多見于流產陰道流血時間較長的病人，陰道惡臭分泌物、宮頸搖擺痛，嚴重者可發生盆腔炎、感染性休克，多為厭氧菌和需氧菌的混合感染。

　　5.流產的處理

　　(1)先兆流產：臥床、禁欲、保胎(HCG 3 000U qod、黃體酮20mg qd)(2004、2009)。

　　(2)難免流產：促進組織排出，縮宮素+刮宮+抗生素，術后BUS隨訪是否殘留。

　　(3)不全流產：輸血補液+刮宮/鉗刮+抗生素，術后BUS隨訪。

　　(4)完全流產：如無感染可不處理。

　　(5)稽留流產：可能發生DIC，先查凝血功能，在備血情況下刮宮+抗生素：術后BUS復查確定無殘留;由于手術困難，妊娠物不易清除，可用雌激素、米索前列醇、縮宮素等提高子宮肌的敏感性、加強宮縮，以促進組織排出(2008)。

　　(6)感染性流產：控制感染+刮宮，感染輕出血重者在滴入抗生素的同時刮宮，感染重而出血少者先控制感染后刮宮，必要時行子宮切除根除感染源。

　　(7)習慣性流產：產前咨詢，查女方是否有畸形、男方精液，主動免疫治療，宮頸內口環扎(12～18周)(2002)。

　　二、早產

　　(一)概念

　　妊娠滿28周不滿37周分娩。

　　(二)病因

　　1.感染 感染和胎膜早破互為因果。

　　2.子宮胎盤 ①子宮張力過大：多胎妊娠、羊水過多、巨大胎兒。②子宮畸形。

　　3.合并癥/并發癥 ①妊娠并發癥：妊娠期肝內膽汁淤積、前置胎盤(出血保守治療無效)、胎盤早剝(發生在妊娠37周之前)。②醫源性早產：重度妊高征、母兒血型不合，人為妊娠。

　　(三)臨床表現及診斷

　　1.先兆早產 不規律宮縮(持續時間短而不等、宮縮間隔長、無痛感)，不伴宮頸擴張。

　　2.早產臨產 出現規律宮縮(30min>3次)，宮頸管消>75%;宮頸擴張達到2cm。

　　3.不可避免早產 宮縮進行性加強，宮頸口已擴張4cm，早產胎膜早破。

　　(四)鑒別診斷

　　測定胎兒纖維結合蛋白，20周后取宮頸與陰道黏液測定>50ng/ml為陽性。

　　宮頸內口漏斗長度>25%宮頸總長度;功能型內口長度<30mm。

　　(五)處理

　　1.保胎治療

　　(1)適應證：①胎膜未破、宮頸擴張<2cm;②胎兒存活、無畸形、無宮內窘迫、無感染、估計出生后生活能力低于正常。

　　(2)抑制宮縮的藥物治療：①β2受體激動藥。心臟病、高血壓、糖尿病、甲亢患者禁用;利托君、沙丁胺醇。②硫酸鎂。鎂離子直接作用于子宮肌細胞，拮抗鈣離子收縮子宮的作用;用于呼吸不少于16/min、膝反射存在、尿量24h不少于500ml、lh不少于25 ml者。中毒可用葡萄糖酸鈣對抗。③PG合成酶抑制藥。PG有刺激子宮收縮和軟化宮頸的作用(普貝生)，吲哚美辛(消炎痛)，不作為一線藥物。④CCB。硝苯地平，心力衰竭和主動脈狹窄者禁用，防止血壓過低。

　　嗎啡、哌替啶(度冷丁)臨產后不能使用，因其有抑制新生兒呼吸作用。

　　2.分娩措施 能保就保，不能避免早產時提高早產兒的存活率。

　　(1)胎膜早破后，預防性使用抗生素。

　　(2)妊娠35周前應用地塞米松促肺成熟(2001)。

　　(3)停用一切抑制宮縮的藥物順其自然。

　　(4)常規會陰側切可縮短胎頭受壓時間。

　　三、過期妊娠

　　(一)概念

　　月經周期規律者，妊娠達到或超過42周(294d)尚未分娩為過期妊娠。

　　(二)病因和病理

　　1.病因 E、P比例失調和盆腔空虛。

　　2.，病理

　　(1)巨大兒、顱骨明顯鈣化、陰道分娩困難。

　　(2)胎盤功能低下――胎兒成熟障礙，1期小老人、2期皮膚羊水糞染(最危險)、3期指里皮膚黃染。

　　(3)羊水減少、糞染。

　　(三)診斷

　　1.核對孕周 核對EDC一月經周期規律;LMP日期、妊娠試驗時間清楚;早期盆檢子宮大小與孕周相符、早期B超BPD與孕周相符診斷不難。

　　月經不規律、LMP不清的需要核對同房時間、早孕反應時間、胎動時間、BUS。

　　LMP推算預產期，需要月經周期規律。

　　基礎體溫上升時為排卵時間，根據同房時間推算。

　　早孕反應6周，自覺胎動l8～20周。

　　婦科檢查宮底高度(20周宮底平臍)、BUS檢查BPD。

　　2.判斷胎盤功能 胎動計數、胎心監護、B超羊水指數(AFI)、羊膜鏡檢查，尿E/肌酐正常>15，若<10、24h尿E3<10mg提示胎盤功能不良。

　　(四)對母兒的影響

　　1.過熟新生兒病死率及圍生兒死亡率增加，表現為：①新生兒缺氧窒息。②羊水過少。③胎糞吸入。④巨大兒。⑤產傷。⑥其他：紅細胞增多、代謝紊亂、低體溫。

　　2.可因巨大兒造成肩難產、軟產道損傷、產后出血、剖宮產率增加。

　　(五)處理

　　終止妊娠：無胎兒窘迫、無明顯頭盆不稱。

　　剖宮產指征：巨大胎兒≥4 000g、胎位異常時剖宮產;引產失敗時、胎兒不能耐受宮縮胎兒窘迫時剖宮產。

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