2014年臨床執業醫師兒科學考試復習精講之中毒型細菌性痢疾，環球網校醫學考試網搜集整理相關考試信息供考生們參考，希望對大家有所幫助。

　　中毒型細菌性痢疾是急性細菌性痢疾的危重型。起病急驟，突發高熱、病情嚴重，迅速惡化并出現驚厥、昏迷和休克。本型多見于2～7歲兒童，病死率高，必須積極搶救。

　　【真題庫】中毒型細菌性痢疾多見于(2002)

　　A2～7歲體格健壯的小兒

　　B3～6個月體格健壯的嬰幼兒

　　C低出生體重兒

　　D8～10歲營養狀況較差的兒童

　　E12～14歲青春期兒童

　　答案：A

　　一、病因

　　病原為志賀菌屬革蘭陰性桿菌，簡稱痢疾桿菌，根據其抗原構造的不同，痢疾桿菌分為四個血清群：A群，痢疾志賀菌 (S.dysenteriae，12血清型);B群，福氏志賀菌(S.flexneri，6血清型);C群，鮑氏志賀菌(S.boydii，l8血清型);D群，宋內志賀菌(S.sonnei，l血清型)。我國以福氏志賀菌多見。

　　【真題庫】目前國內最常見的細菌性痢疾病原菌是(2001)

　　A福氏痢疾桿菌

　　B宋內氏痢疾桿菌

　　C鮑氏痢疾桿菌

　　D舒氏痢疾桿菌

　　E志賀氏痢疾桿菌

　　答案：A(2001)

　　[解析]：細菌性痢疾，屬于腸桿菌的志賀菌屬，我國以福氏志賀菌多見，其次為宋內志賀菌。

　　二、發病機制

　　(一)個體反應性 本病多見于營養情況較好、體格健壯的2～7歲小兒，故認為本病的發生與患兒特異性體質有關。

　　(二)細菌毒素作用 痢疾桿菌進入結腸后，侵入腸粘膜上皮細胞，并在其中生長繁殖。痢疾桿菌裂解后釋放出大量內毒素進入血循環，使微血管痙攣，導致缺血、缺氧，甚至DIC，還可有腎上腺出血或萎縮。全身微循環障礙而出現休克;腦部微循環障礙而造成臨床腦病表現。中毒性痢疾的上述表現在腦組織中最為顯著，可發生腦水腫甚至腦疝，是中毒性痢疾死亡的主要原因。

　　【真題庫】細菌性痢疾病理改變的部位是

　　A盲腸

　　B回腸末端

　　C直腸和乙狀結腸

　　D升結腸

　　E降結腸

　　答案：C

　　三、臨床表現與分型

　　(一)潛伏期 多數為l～2天，短者數小時。

　　(二)臨床表現 起病急驟，發展快，高熱可>40℃，反復驚厥，迅速發生呼吸衰竭、休克或昏迷，腸道癥狀多不明顯甚至無腹痛與腹瀉;也有在發熱、膿血便2～3天后始發展為中毒型。

　　(三)類型 臨床上按主要表現分為三型：

　　①休克型：面色蒼白，皮膚發花、發紺，四肢發涼，心音低弱，血壓下降，心動過速，重者有吐咖啡樣物或其他出血現象;

　　②腦型： 即呼吸衰竭型：表現為血壓偏高，反復嘔吐，劇烈頭痛，病理反射亢進，繼之呼吸節律不齊，深淺不勻、暫停、雙吸氣、嘆息樣呼吸、下頜運動等，瞳孔忽大忽小，兩側大小不等，對光反應遲鈍或消失;

　　③混合型：少數病例可兼有以上兩型癥狀。

　　四、實驗室檢查

　　1. 大便常規 病初可正常，以后出現膿血粘液便，鏡檢有成堆膿細胞、紅細胞和吞噬細胞。

　　2. 大便培養 可分離出志賀菌屬痢疾桿菌。

　　3. 外周血象 白細胞總數可增高至10-20×109/l，中性粒細胞為主。

　　五、診斷與鑒別診斷，

　　2-7歲健壯兒童，夏秋季節突起高熱，伴反復驚厥、腦病和/或休克者，應考慮本病。診斷應注意以下幾點：

　　① 夏秋季節，遇到小兒急性高熱，而一時找不到原因，就應考慮到急性細菌性痢疾的可能;

　　② 庭中或密切接觸者中有菌痢患者，更應警惕;

　　③ 發病初期有高熱和神經癥狀，尚未排便，可用普通涼開水或冷鹽水灌腸，取其排泄物的沉淀物作顯微鏡檢，若見有大量膿細胞或紅細胞可初步確診，有時需要多次復查大便常規才能確定。

　　【真題庫】(8~9題共用題干)

　　男，5歲，于夏季突然出現高熱，2小時后抽搐，面色灰暗，四肢涼，血壓下降，心肺未見異常，腦膜刺激征陰性。

　　8題.最可能的診斷為

　　A顱內出血

　　B結核性腦膜炎

　　C顱內腫瘤

　　D中毒性細菌性痢疾

　　E化膿性腦膜炎

　　答案：D

　　[解析]：兒童，夏季突然發病，有抽搐，休克等表現，應首先考慮中毒性細菌性痢疾。腦膜刺激征陰性可排除腦膜炎之類疾病。

　　9題.為確診，應進一步檢查

　　A血常規

　　B糞常規

　　C腦脊液

　　D腦電圖

　　E頭部CT

　　答案：B

　　[解析]：對疑似病例，可用冷鹽水灌腸，取便化驗。

　　需與下列疾病進行鑒別：

　　(一)高熱驚厥 多見于6個月～5歲小兒，常在上感體溫突然升高時出現驚厥，抽搐時間短，止驚后一般情況良好，無感染中毒的其他癥狀，一次病程中僅發生l～2次驚厥，既往多有高熱驚厥史，糞便檢查正常。

　　(二)流行性乙型腦炎 本病有明顯的季節性(7～9月份發生)，其高熱、驚厥、意識障礙與本病相似，腦膜刺激征可陽性，腦脊液檢查多有改變。但糞便檢查正常，昏迷多在2-3天后發生，多不出現循環衰竭。

　　(三)腸炎、結腸炎 由其他細菌如致病性大腸桿菌、鼠傷寒沙門菌、葡萄球菌、嗜鹽菌等感染所致腸炎亦多見于嬰、幼兒階段，夏秋季發病率高，都是以發熱、嘔吐、腹瀉等癥狀為主，大便亦可為膿血便，中毒癥狀嚴重時亦會發生休克。除依據其臨床特征鑒別外，主要依據致病菌培養結果確診。

　　【真題庫】(12~13題共用題干)

　　5歲患兒，7月15日開始發熱，伴頭痛、惡心、嘔吐一次，次日稀便3次，精神不振，抽搐一次。體檢：急性熱病容，嗜睡狀，頸強(+)，克氏征(++)，血常規檢查：WBC 15.0×109/L，腦脊液為無色透明，白細胞數100×106/L,中性80%。

　　12題.該患者最可能的診斷是

　　A中毒性菌痢

　　B流行性腦脊髓膜炎(腦膜腦炎型)

　　C結核性腦膜炎

　　D流行性乙型腦炎

　　E化膿性腦膜炎

　　答案：D

　　[解析]：7-9月發病，發熱，有明顯的神經系統癥狀和體征，但腦脊液細胞數輕度升高，應診斷為乙腦。

　　13題.該患兒住院2天后，高熱不退，反復抽搐，意識不清，呼吸節律不規整，雙側瞳孔不等大，此時重要的搶救措施是

　　A立即應用脫水劑

　　B立即應用呼吸興奮劑

　　C立即應用地塞米松

　　D立即應用退熱劑

　　E立即應用鎮靜劑

　　答案：A

　　[解析]：出現腦疝，應給予脫水劑。

　　五、治療

　　(一)防治循環衰竭

　　①擴充血容量，糾正酸中毒，維持水與電解質平衡;

　　②調整血管舒縮功能，在充分擴容的基礎上應用血管活性藥物以改善微循環，常用的藥物有東茛菪堿、酚妥拉明、多巴胺和阿拉明等;

　　③腎上腺皮質激素.應早期、大劑量、短程應用;

　　④納洛酮能有效地提高血壓和心肌收縮力.必要時可重復使用。

　　(二)抗菌治療 為了迅速控制感染，應選用強有力的廣譜抗菌藥物：可選用丁胺卡那霉素、頭孢噻肟鈉或頭孢曲松鈉(頭孢三嗪)等藥物。

　　(三)防治腦水腫和呼吸衰竭保持呼吸道通暢，吸氧，使用脫水藥物降低顱內壓,首選20%甘露醇，或與利尿劑交替使用，嚴重病例可短期加用地塞米松靜脈推注。如有早期呼吸衰竭表現者應及早使用呼吸機。

　　(四)降溫止驚 可綜合使用物理、藥物降溫或亞冬眠療法。驚厥不止者，可靜脈注射地西泮(安定);或水合氯醛溶液灌腸;或肌注苯巴比妥鈉。

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