2014年臨床執業醫師兒科學考試復習精講之急性上呼吸道感染，環球網校醫學考試網搜集整理相關考試信息供考生們參考，希望對大家有所幫助。

　　急性上呼吸道感染(acute upper respiratory infection，AURI)簡稱上感，俗稱“感冒”。是小兒最常見的疾病，它主要侵犯鼻、鼻咽和咽部，常診斷為“急性鼻咽炎”、“急性咽炎”、“急性扁桃體炎”等，也可統稱為上呼吸道感染。

　　一、病因

　　小兒上呼吸道感染：各種病毒、細菌和肺炎支原體等均可引起，以病毒多見，占90%以上，主要有合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒柯薩奇病毒、冠狀病毒等。病毒感染后，亦可繼發細菌感染。呼吸道合胞病毒是常見的一種。

　　8.小兒上呼吸道感染的主要病原是

　　A呼吸道合胞病毒

　　B肺炎鏈球菌

　　C肺炎支原體

　　D衣原體

　　E輪狀病毒

　　答案：A

　　二、臨床表現

　　本病癥狀輕重不一。與年齡、病原體及機體抵抗力不同有關，年長兒癥狀較輕，嬰幼兒則較重。

　　(一)一般類型 上感常于受涼后1～3天出現鼻塞、噴嚏、流涕、干咳、咽部不適發熱等，熱度高低不一。嬰幼兒可驟然起病，高熱、納差、咳嗽、可伴有嘔吐、腹瀉、煩躁，甚至高熱驚厥。部分患兒發病早期出現臍周陣痛，與發熱所致反射性腸蠕動增強或腸系膜淋巴結炎有關。

　　體檢可見咽部充血，扁桃體腫大，頜下淋巴結腫大、觸痛。肺部呼吸音正常或粗糙。腸道病毒所致者，常伴不同形態的皮疹。

　　病程約3～5天。如體溫持續不退或病情加重，應考慮炎癥波及其他部位。

　　(二)兩種特殊類型上感

　　1.皰疹性咽峽炎(herpangina) 病原體為柯薩奇A組病毒，好發于夏秋季。上感皰疹性咽峽炎的病原菌是歷年考試的重點，為多次考。起病急驟，臨床表現為高熱、咽痛、流涎、厭食、嘔吐等。體檢可發現咽部充血，在咽腭弓、軟腭、懸雍垂的粘膜上可見數個至十數個2～4mm大小灰白色的皰疹，周圍有紅暈，1～2日后破潰形成小潰瘍，皰疹也可發生于口腔的其他部位。病程為1周左右。

　　24.皰疹性咽峽炎的病原體為

　　A.流感病毒

　　B.副流感病毒

　　C.柯薩奇病毒

　　D.單純皰疹病毒

　　答案：C

　　2.咽-結合膜熱(pharyngo―conjunctival fever) 病原體為腺病毒3、7型。常發生于春夏季。是一種以發熱、咽炎、結合膜炎為特征的急性傳染病，散發或發生小流行。可在集體兒童機構中流行。多呈高熱，咽痛，眼部刺痛，咽部充血，一側或兩側濾泡性眼結合膜炎。頸部、耳后淋巴結腫大，有時有胃腸道癥狀。病程1～2周。

　　19咽-結合膜熱的病原體為(2004)

　　A流感病毒

　　B合胞病毒

　　C柯薩奇病毒

　　D腺病毒

　　EEB病毒

　　答案：D(2004)

　　(5~7題共用備選答案)

　　A化膿性扁桃體炎

　　B咽結合膜熱

　　C流行性感冒

　　D皰疹性咽峽炎

　　E急性鼻炎

　　下列病原體能引起哪種上呼吸道感染

　　5.腺病毒

　　答案：B

　　6.鼻病毒

　　答案：E

　　7.鏈球菌

　　答案：A

　　化膿性扁桃體炎主是由溶血性鏈球菌引起。

　　三、診斷及鑒別診斷

　　根據臨床不難診斷，但需與以下疾病鑒別。

　　(一)流行性感冒 為流感病毒、副流感病毒所致。有明顯流行病史。全身癥狀重，如發熱、頭痛、咽痛、肌肉酸痛等，上呼吸道卡他癥狀不一定出現。

　　(二)急性傳染病早期 上感常為各種急性傳染病的前驅癥狀，如麻疹、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、脊髓灰質炎等，應結合流行病學史，臨床表現及實驗室資料等綜合分析并觀察病情演變加以鑒別。

　　(三)急性闌尾炎 上感伴腹痛者應與急性闌尾炎鑒別。后者腹痛常先于發熱，腹痛部位以有下腹為主，呈持續性，有腹肌緊張及固定壓痛點等。白細胞及中性粒細胞增多。

　　四、治療

　　(一)一般治療 休息、多飲水;注意呼吸道隔離;預防并發癥。

　　(二)病因治療 常用抗病毒藥物：①雙嘧達莫(潘生丁，persantine)對RNA病毒及某些DNA病毒均有抑制作用，每日3～5mg/kg;②三氮唑核苷(病毒唑，virazole)具有廣譜抗病毒作用，療程為3～5日。如病情重、有繼發細菌感染，或有并發癥者可選用抗生素，常用者有復方新諾明、青霉素，療程 3～5日。如證實為溶血性鏈球菌感染，或既往有風濕熱、腎炎病史者，青霉素療程應為l0～14日。

　　局部可用l%病毒唑滴鼻液，每日4次;病毒性結合膜炎可用0.1%阿昔洛韋(aciclov-ir)滴眼，每l～2小時l次。

　　(三)對癥治療 ①高熱：可口服對乙酰氨基酚或阿司匹林，亦可用冷敷、溫濕敷或醇浴降溫;如發生高熱驚厥者可予鎮靜、止驚等處理;②咽痛：可含服咽喉片。

　　五、高熱驚厥及其處理

　　高熱驚厥的臨床表現與診斷是歷年考試的重點。

　　(一)高熱驚厥(febril convulsions) 年幼兒的任何突發高熱的顱外感染均可能引起驚厥，其發病率為2%～8%，這是小兒驚厥最常見的原因。其發病機制至今尚未完全了解，可能因為6月～5歲小兒的大腦發育不夠完善，分析、鑒別和抑制能力較差，以致弱的刺激也能在大腦引起強烈的興奮與擴散，導致神經細胞突然異常放電而發生驚厥，典型的高熱驚厥具有以下特點：①多見于6月～5歲小兒，6歲罕見,最后復發年齡不超過7歲;②患兒體質較好;③先發熱后驚厥，發熱多38.5℃，驚厥發作多在初熱的24h 內,(驚厥多發生在病初體溫驟升時，常見于上感);④驚厥呈全身性、次數少、時間短、恢復快、無異常神經系統癥狀、一般預后好,伴意識喪失，持續10 min內，不超過15min，發作后很快清醒：多件有呼吸道、消化道感染，而無中樞神經系統感染及其他腦損傷。⑤驚厥發作后2周腦電圖正常;患兒體格檢查和精神運動發育正常。

　　注意：30%～50%患兒以后發熱時亦易驚厥，一般到學齡期不再發生。約2%～7%可轉變為癲癇，尤其是原有神經系統異常，有癲癇家族史及首次發作持續l5分鐘以上者。

　　【助理】23夏季，3歲小兒突然高熱，體溫40℃，驚厥1次。體檢：神清，面色紅，咽紅，肺、腹(-)，神經系統未見異常，最可能的診斷是(2005)

　　A高熱驚厥

　　B中毒性痢疾

　　C流行性腦膜炎

　　D結核性腦膜炎

　　E腦膿腫

　　答案：A

　　結核性腦膜炎簡稱結腦是小兒結核病中最嚴重的一型。常在結核原發感染后一年以內發生，尤其在初染結核3～6個月最易發生結腦。多見于3歲內嬰幼兒，約占60%。

　　早期(前驅期) 約l～2周表現為小兒性格改變，如少言、懶動、易倦、喜哭、易怒籌。臨床癥狀可有發熱、納差、盜汗、消瘦、嘔吐、便秘(嬰兒可為腹瀉)等。年長兒可自訴頭痛，多較輕微或非持續性，嬰兒則表現為蹙眉皺額，或凝視、嗜睡等。

　　中期(腦膜刺激期) 約1～2周，可有頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡或驚厥。此期出現明顯腦膜刺激征，頸項強直，克氏征、布氏征陽性，嬰幼兒前囟膨隆。顱神經障礙可出現。

　　晚期(昏迷期) 約1～3周，癥狀逐漸加重，昏迷、半昏迷、頻繁驚厥，最終腦疝死亡。

　　中毒型細菌性痢疾(bacillary dysentery，toxic type)是急性細菌性痢疾的危重型。起病急驟，突然高熱、反復驚厥、嗜睡、迅速發生休克、昏迷。本型多見于2―7歲健壯兒童，病死率高，必須積極搶救。

　　潛伏期多數為1-2天，短者數小時。起病急，發展快，高熱可>40C(少數不高)，迅速發生呼吸衰竭、休克或昏迷，;腸道癥狀多不明顯甚至無腹痛與腹瀉;也有在發熱、膿血便后2-3天始發展為中毒型。根據其主要表現又可分為以下三型。

　　1.休克型(皮膚內臟微循環障礙型) 主要表現為感染性休克。早期為微循環障礙，可見精神萎靡、面色灰白、四肢厥冷、脈細速，呼吸急促，血壓正常或偏低，脈壓小;后期微循環淤血、缺氧，口唇及甲床發紺、皮膚花斑，血壓下降或測不出，可伴心、肺、血液、腎臟等多系統功能障礙。

　　2.腦型(腦微循環障礙型) 因腦缺氧、水腫而發生反復驚厥、昏迷和呼吸衰竭。早期有嗜睡、嘔吐、頭痛、血壓偏高，心率相對緩慢。隨病情進展很快進入昏迷、頻繁或持續驚厥。瞳孔大小不等、對光反射消失，呼吸深淺不勻、節律不整、甚至呼吸停止。此型較嚴重，病死率高。

　　3.肺型(肺微循環障礙型) 又稱呼吸窘迫綜合征，以肺微循環障礙為主，常在中毒性痢疾腦型或休克型基礎上發展而來，病情危重，病死率高。

　　4.混合型 上述兩型或三型同時或先后出現，是最為兇險的一型，病死率很高。 嚴重病例常合并DIC，腎功能衰竭，偶可合并溶血尿毒綜合征。

　　【助理】26男，1個月。咳嗽1天，發熱3小時，?T39.3℃?，就診過程中突然雙眼上翻，肢體強直，持續1分鐘。查體：咽紅，心肺腹及神經系統無異常，半年前也有相同病史，最可能診斷是(2001)

　　A癲癇

　　B低鈣驚厥

　　C中毒性腦病

　　D化膿性腦膜炎

　　E高熱驚厥

　　注意：低鈣驚厥除不同程度的佝僂病表現外，主要為驚厥、手足搐搦和喉痙攣，以無熱驚厥最常見。

　　(一)驚厥 多見于嬰兒。突然發生，一般不伴發熱，表現為雙眼球上翻，面肌顫動，四肢抽動，意識喪失，持續時間為數秒鐘到數分鐘，數日1次或者1日數次甚至數十次不等。發作后活潑如常。

　　(二)手足搐搦 多見于6個月以上的嬰幼兒。發作時意識清楚，兩手腕屈曲，手指伸直，大拇指緊貼掌心，足痙攣時雙下肢伸直內收，足趾向下彎曲呈弓狀。

　　(三)喉痙攣 多見于嬰兒。由于聲門及喉部肌肉痙攣而引起吸氣困難，吸氣時發生喉鳴，嚴重時可發生窒息，甚至死亡。

　　(四)隱性 不發作時可引發以下神經肌肉興奮的體征：①面神經征：以指尖或叩診錘輕叩顴弓與口角間的面頰部，出現眼瞼及口角抽動為陽性，新生兒可呈假陽性;②腓反射：以叩診錘擊膝下外側腓骨小頭處的腓神經，引起足向外側收縮者為陽性;③陶瑟征(Trousseau征)：以血壓計袖帶包裹上臂，使血壓維持在收縮壓與舒張壓之間，5分鐘內該手出現痙攣為陽性。

　　癲癇的主要發作類型及其臨床表現]

　　(一)局灶性(部分性、局限性)發作

　　發作期中腦電圖(EEG)可見某一腦區的局灶性癇性放電。

　　1.單純局灶性發作 發作中無意識喪失，也無發作后不適現象。持續時間平均10～20秒。其中以局灶性運動性發作最常見，表現為面、頸、或四肢某部分的強直或陣攣性抽動，特別易見頭、眼持續性同向偏斜的旋轉性發作(versiveseizures)。年長兒可能會訴說發作初期有頭痛、胸部不適等先兆。有的患兒于局限性運動發作后出現抽搐后肢體短暫麻痹，持續數分鐘至數小時后消失，稱為Todd麻痹。局灶性感覺發作(軀體或特殊感覺異常)、植物神經性發作和局灶性精神癥狀發作在小兒 時期少見，部分與其年幼無法表達有關。

　　2.復雜局灶性發作 見于顳葉和部分額葉癲癇發作。可從單純局灶性發作發展而來，或 一開始即有意識部分喪失伴精神行為異常。50%～75%的兒科病例表現為意識混濁情況下自動 癥(automatism)，如吞咽、咀嚼、解衣扣、摸索行為或自言自語等。少數患者表現為發作性 視物過大或過小、聽覺異常、沖動行為等。

　　3.局灶性發作演變為全部性發作 由單純局灶性或復雜局灶性發作擴展為全部性發作。

　　(二)全部性發作

　　指發作中兩側半球同步放電，均伴有程度不等的意識喪失。

　　1.強直―陣攣發作 又稱大發作(grandreal)。是臨床最常見的發作類型。包括原發性， 以及從局灶性擴展而來的繼發性全部性強直―陣攣發作。發作主要分為兩期：一開始為全身骨骼肌伸肌或屈肌強直性收縮伴意識喪失、呼吸暫停與紫紺，即強直期。緊接著全身反復、短促 的猛烈屈曲性抽動，即陣攣期。常有頭痛、嗜睡、疲乏等發作后現象。發作中EEG呈全腦棘 波或棘慢復合波發放，繼發性者從局灶放電擴散到全腦。部分年長兒能回憶發作前先有眼前閃光、胸中一股氣向上沖等先兆，直接提示繼發性癲癇的可能性。

　　2.失神發作 發作時突然停止正在進行的活動，意識喪失但不摔倒，手中物品不落地，兩眼凝視前方，持續數秒鐘后意識恢復，對剛才的發作不能回憶，過度換氣往往可以誘發其發作。EEG有典型的全腦同步3Hz棘慢復合波

　　3.非典型失神發作 與典型失神發作表現類似，但開始及恢復速度均較典型失神發作慢， EEG為1.5―2.5Hz的全腦慢―棘慢復合波。多見于伴有廣泛性腦損害的患兒。

　　4.肌陣攣發作 為突發的全身或部分骨骼肌觸電樣短暫(<0.35秒)收縮，常表現為突 然點頭、前傾或后仰，而兩臂快速抬起。重者致跌倒，輕者感到患兒“抖”了一下。發作中通常伴有全腦棘―慢或多棘慢波爆發。大多見于有廣泛性腦損傷的患兒。

　　5.陣攣性發作 僅有肢體、軀干或面部肌肉節律性抽動而無強直發作成分。

　　6.強直性發作 突發的全身肌肉強直收縮伴意識喪失，使患兒固定于某種姿勢，但持續時間較肌陣攣長，約5―60秒。常見到角弓反張、伸頸、頭仰起、頭軀體旋轉或強制性張嘴、 睜眼等姿勢。通常有跌倒和發作后癥狀。發作間期EEG背景活動異常，伴多灶性棘―慢或多棘慢波爆發。

　　7.失張力發作 全身或軀體某部分的肌肉張力突然短暫性喪失伴意識障礙。前者致患兒 突然跌倒、頭著地甚至頭部碰傷。部分性失張力發作者表現為點頭樣或肢體突然下垂動作。 EEG見節律性或不規則、多灶性棘慢復合波。

　　8.痙攣 這種發作最常見于嬰兒痙攣，表現為同時出現點頭、伸臂(或屈肘)、彎腰、踢 腿(或屈腿)或過伸樣等動作，其肌肉收縮的整個過程大約1～3秒，肌收縮速度比肌陣攣發 作慢，持續時間較長，但比強直性發作短。

　　中毒性腦病癥狀:意識障礙、驚厥、前囟膨隆等。不

　　癥狀與體征各種細菌所致化腦的臨床表現大致相仿，可歸納為：①感染中毒癥狀：突起高熱，年長兒常訴頭痛，肌肉關節疼痛，精神萎靡;小嬰兒表現為易激惹、不安、雙眼凝視;②顱內壓增高：頭痛，噴射性嘔吐。嬰兒有前囟飽滿，張力增高，顱縫增寬。意識狀態改變，甚至昏迷，嚴重者出現腦疝，呼吸衰竭;③ 驚厥發作：以流感嗜血桿菌及肺炎鏈球菌腦膜炎多見，20%～30%的患兒可出現;④腦膜刺激征：頸抵抗感，Brudzinski(布氏)征及 Kemig(克氏)征陽性;⑤局限性神經系統體征：部分患兒可出現Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ顱神經受累或肢體癱瘓癥狀;⑥視神經乳頭水腫：提示可能已發生顱內膿腫、硬膜下積膿或靜脈竇栓塞。

　　(二)高熱驚厥的處理

　　1.一般治療

　　(1)保持安靜及呼吸道暢通。

　　(2)嚴重者給氧，以減少缺氧性腦損傷。

　　2.制止驚厥

　　(1)首選地西泮：0.3～0.5mg/kg(最大劑量lOmg)靜注(每分鐘l～2mg)，5分鐘內生效，但作用短暫，必要時15分鐘后重復。肛門灌腸，同樣有效，但肌注吸收不佳，最好不用。氯羥安定的效果也好，可按0.05～0.1mg/kg(最大劑量4mg)緩慢靜注，必要時15分鐘后重復1～2次，此藥維持時間較長，降低血壓及抑制呼吸副作用比地西泮小，也可肛門灌腸或含于舌下，為驚厥持續狀態首選藥。

　　(2)新生兒驚厥 首選苯巴比妥：l5～30mg/kg靜注，無效時可再用lOmg/kg，但每日維持量為5mg/kg，新生兒破傷風仍應首選地西泮。其他年齡組小兒可用苯巴比妥lOmg/kg靜注(每分鐘不>50mg)，必要時20分鐘可重復1次。

　　(3)副醛：可在以上藥物無效時使用，0.1～0.2ml/kg大腿外側肌注(因臀注易損傷神經)，必要時30分鐘后重復，也可加等量花生油灌腸。重癥時用5%葡萄糖水稀釋成5%溶液按0.2ml/kg緩慢靜滴，并按每小時0.02ml/kg維持靜滴。本藥由肺排出，肺部疾病患者慎用。

　　(4)苯妥英鈉：適用于癲癇持續狀態，當地西泮無效時，可按15～20mg/kg靜注，速度為每分鐘l mg/kg，最好有心電圖監護。

　　(5)驚厥仍不止時可用硫噴妥鈉：10～20mg/kg(最大不超過300mg)，配成2.5%溶液，先按5mg/kg緩慢靜注，止驚即不再推，余者按每分鐘2mg靜滴，并根據病情增減速度。

　　(6)無抗驚厥藥時，可針刺人中、合谷。

　　3.對癥治療 高熱者宜物理降溫(25%～50%酒精擦浴;冷鹽水灌腸;頸旁、腋下、腹股溝等大血管處置冰敷)，也可用安乃近lOmg/kg滴鼻、肌注或口服，退熱作用較其他解熱鎮痛藥強。昏迷患兒常有腦水腫，可靜注甘露醇及速尿，腎上腺皮質激素對炎癥性、創傷性腦水腫效果較好，對缺氧缺血性腦病引起者效果差，應盡量避免使用，或僅短時應用，以免引起不易發現的嚴重感染。

　　4.病因治療 盡快找出病因，采用相應治療。對病因不明的新生兒驚厥，抽血留作需要時檢查后立即靜注25%葡萄糖，無效時緩慢靜注5%葡萄糖酸鈣(心率降至l00次/分應暫停)，仍無效時可緩慢靜注2.5%(并非25%)硫酸鎂，以上各藥劑量均為2～4mL/kg。均無效時再靜注維生素B650mg，如系維生素B6依賴癥，驚厥應立即停止。

　　(2~4題共用題干)

　　患兒，男，8個月。因突發高熱39.8℃，抽搐一次而來急診。查體：神清，精神可，身上有少許皮疹，前囟平。咽部充血，扁桃體Ⅱ度腫大，心、肺、腹(-)，無病理反射。

　　2.抽搐的可能為

　　A中樞神經系統感染

　　B高熱驚厥

　　C中毒性腦病

　　D嬰兒手足搐搦癥

　　E低血糖

　　題干解析：體溫驟然升高(大多39℃)時，伴發于出疹性疾病、中耳炎、下呼吸道感染或急性菌痢等疾病， 多數呈全身性強直―陣攣性發作，發作后患兒除原發疾病表現外，一切恢復如常，不留任何神經系統體征，是高熱驚厥的特點。

　　低血糖癥：常發生于清晨空腹時，有進食不足或腹瀉史，伴蒼白、多汗及昏迷，血糖低于2.2mmol/L，口服或靜注葡萄糖后立即恢復;

　　3.下列與診斷無關的是

　　A年齡8個月

　　B突發高熱

　　C抽風后神志清楚

　　D無腦膜刺激征

　　E身上有皮疹

　　答案：E

　　4.入院后8小時，體溫上升到40℃，又發生驚厥，在搶救措施中，下列哪一項暫時不需要

　　A保持呼吸道通暢

　　B氣管插管

　　C吸氧

　　D肌注或靜注安定

　　E采取降溫措施

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