2013年臨床執業實踐技能：肺炎的病例分析
更新時間：2013-09-02 14:22:15
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肺炎的患者呈急性熱病容，顏面潮紅、鼻翼扇動、呼吸困難、發紺、脈率增速，常有口唇皰疹。充血期病變局部呼吸動度減弱，語音震顫稍增強，叩診濁音，并可聞及捻發音。當發展為大葉實變時，語音震顫和語音共振明顯增強，叩診為濁音或實音，并可聽到支氣管呼吸音。如病變累及胸膜則可聞及胸膜摩擦音。當病變進入消散期時，病變局部叩診逐漸變為清音，支氣管呼吸音亦逐漸減弱，最好濕性?音亦逐漸消失，呼吸音恢復正常。
肺部局限固定的濕性?音，肺實變體征(患側呼吸運動減弱，觸覺語顫增強，叩診濁音或實音，支氣管呼吸音及響亮的濕性?音)有診斷意義。
輔助檢查可發現血白細胞計數明顯升高，中性粒細胞增多、核左移。痰涂片可看到肺炎球菌，培養可檢出肺炎球菌。亦可查血、尿、痰等標本的肺炎球菌抗原物。胸部X線可見呈葉、段分布的炎性實變陰影。典型胸片改變具有診斷意義。
不同病原體引發的肺炎的體征、癥狀、病史、X線征象等有所不同。
常見肺炎的癥狀、體征、X線征象和抗生素的選用
| 致病菌 | 癥狀、體征 | X線征象 | 首選抗生素 | 其它選擇 |
| 肺炎球菌 | 急起病、寒戰高熱銹色痰、胸痛、肺實變體征 | 肺葉或肺段實變，無空洞 | 青霉素G | 紅霉素、林可霉素、一代頭孢（頭孢噻吩、頭孢唑啉）、氟喹諾酮類（氧氟沙星、環丙沙星） |
| 葡萄球菌 | 急起病寒戰高熱膿血痰氣臭、毒血癥狀明顯 | 肺葉或小葉浸潤，多變，早期空洞，膿胸、肺氣囊 | 耐酶青霉素（苯唑西林、氯唑西林）加氨基甙類 | 青霉素G、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢扶新、克林霉素、萬古霉素、紅霉素、優立新、多粘菌素B、奧格門丁 |
| 克雷白桿菌 | 急起病、寒戰高熱全身衰弱、痰稠，可轉紅色、膠胨狀 | 肺小葉實變、蜂窩狀膿腫、小間隙下墜 | 氨基甙類加半合成廣譜青霉素（如哌拉西林） | 二、三代頭孢、氟喹諾酮類、優立新 |
| 綠膿桿菌 | 院內感染、毒血癥狀明顯、痰膿，可呈蘭綠色 | 彌漫性支氣管肺炎、早期膿腫 | 同上 | 頭孢哌酮、頭孢他定、氟喹諾酮類、亞胺培南 |
| 大腸桿菌 | 原有慢性病、發熱膿痰、呼吸困難 | 支氣管肺炎膿腔、膿胸 | 同上 | 氟喹諾酮類、三代頭孢、多粘菌素 |
| 流感桿菌 | 似急性肺炎、高熱呼吸困難、衰竭 | 支氣管肺炎、肺葉實變、無空洞 | 氨芐西林 | 阿莫西林、二、三代頭孢（如頭孢呋辛）優立新、氯霉素加氨基甙類、氧氟沙星、奧格門丁 |
| 軍團菌 | 高熱、肌痛、相對緩脈 | 下葉斑片狀浸潤、進展迅速、無空洞 | 紅霉素 | 利福平、四環素、SMZ-TMP、多西環素 |
| 厭氧菌 | 吸入感染、高熱、痰臭、毒血癥狀明顯 | 支氣管肺炎、膿胸、膿氣胸、多發性肺膿腫 | 青霉素G | 克林霉素、甲硝唑、優立新、奧格門丁 |
| 支原體 | 緩起病、可小流行、發熱、乏力、肌痛 | 下葉間質性、支氣管肺炎，3-4周自行消散 | 紅霉素 | 四環素族 |
| 念珠菌、曲菌 | 久用廣譜抗生素或免疫抑制劑史、起病緩、粘痰 | 兩肺中下野紋理加深、空洞內可有曲菌球 | 氟康唑、兩性霉素B | 氟胞嘧啶、酮康唑 |
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