臨床執業醫師輔導：意識障礙常見癥狀與體征

　　意識是大腦的高級功能，是人對自身及外界環境的識別和覺察的能力，并以語言和軀體行為等作出適當的反應，具體表現為思維活動、隨意動作和意識行為。意識障礙包括醒覺和意識內容障礙兩個方面。前者又根據對外界環境刺激的反應可區分為嗜睡、意識模糊、昏睡及昏迷四級。昏迷是最嚴重的意識障礙，是極其危重的癥狀，不少是臨終前的表現，但也有長期昏迷多年后蘇醒的病例報道。故對昏迷不應輕言放棄治療。

　　一、臨床表現

　　(一)醒覺障礙

　　根據對外界環境刺激的反應可區分為四級。

　　1.嗜睡(一級)是一種持續性病理性睡眠狀態。病人能被痛覺及其他刺激如語言等喚醒，醒后能完成被要求做的運動和語言反應，在外界刺激停止后不久就又進入嗜睡狀態。

　　2.意識模糊(二級)在嗜睡的基礎上還有對時間、地點或人物等定向力的喪失。

　　3.昏睡(三級)呈持續深度睡眠狀態。需要較重的痛覺刺激或較響的聲音呼喊才能喚醒。醒后能作簡短、模糊不清的不完全答語。外界刺激停止后立即又是昏睡。雖可見到自發性肢體活動，對痛覺有防御性躲避反應，但很少有自發性語言。

　　4.昏迷(四級)是最嚴重的意識障礙，表現為持續性意識完全喪失。根據對周圍環境或外界刺激的反應，分為三度：

　　(1)淺昏迷：僅對強烈痛覺刺激才能引起肢體作些簡單的防御回避反應，眼瞼多半開。對語言、聲音、強光等刺激均無反應，無自發性語言，自發性動作也極少。腦干的生理反射如瞳孔對光反射、角膜、吞咽、咳嗽及眶上壓痛等反射等均正常存在。血壓、脈搏、呼吸等生命體征多無明顯改變。

　　(2)中度昏迷：對強烈疼痛刺激的防御反應、角膜與瞳孔對光等反射均減弱，大小便失禁或潴留，呼吸、脈搏、血壓也有改變。

　　(3)深昏迷：對外界一切刺激包括強烈的痛覺刺激都無反應，各種深、淺反射包括角膜、瞳孔對光等反射均消失，病理反射也多消失。瞳孔散大，大小便多失禁，偶有潴留，四肢肌肉松軟張力低。血壓可下降，脈搏細弱、呼吸不規律等不同程度的生命體征障礙。此外有特殊類型的昏迷：

　　1)去大腦皮質狀態：大腦皮質廣泛損害與功能喪失，皮質下功能仍存在或部分恢復。病人意識完全喪失，存在睡眠覺醒周期。能無意識地睜閉眼睛與活動眼球，有瞳孔對光與角膜反射，可引發無意識的吸吮、強握及吞咽動作，大小便失禁。四肢肌張力增高致雙上肢屈曲與雙下肢伸直，有病理反射。

　　2)無活動性緘默癥：由腦干或丘腦網狀激活系統損害引起，病人默默不語，肢體不動但無錐體束病理反射，有防御回避、睜眼若視、吸吮、強握、吞咽等反射動作與睡眠-覺醒周期。

　　3)持續性植物人狀態或睜眼昏迷：主要由前腦，特別是大腦皮質廣泛損害所致。睜眼昏迷，無任何意識與心理活動，大小便失禁。保存防御回避、吸吮、咀嚼、吞咽等原始反射動作與睡眠覺醒周期。基本生命功能持續存在。

　　(二)意識內容障礙

　　1.精神錯亂對周圍環境接觸輕度障礙，認識自我能力減退。病人的知覺、情感、注意力、思維、記憶、理解力與判斷力心理活動均減退或喪失;對時間、地點與人物的定向力也減退;語言不連貫和錯亂。對自身或外界環境不理解，對外界刺激無反應或反應異常。在恢復健康后對病程中的事態都記不起來。

　　2.譫妄狀態多見于高熱病人。除精神錯亂外，還有幻覺、幻聽與妄想，多具有恐怖性質因而表情恐懼，可發生逃跑、躲避或攻擊行動，語言增多或大喊大叫，其內容多不能理解。

　　二、常見病因

　　病因從疾病部位分有顱內與顱外疾病兩大類;從疾病性質分有感染與非感染疾病兩大類;從癥狀有無發熱可分為“熱性”與“非熱性”昏迷兩大類。依此病因分類來分析昏迷的診斷、鑒別診斷。

　　(一)顱內或原發性腦疾病

　　本類疾病應可找到局限性腦損害的定位癥狀和/或體征、腦膜刺激征或顱高壓征。影像學檢查對疾病的定位與定性診斷有意義。腦脊液檢查對顱內感染的病原學的診斷有幫助。

　　1.顱內感染急性或亞急性起病，于數天或數周達到高峰，多有高熱等全身感染表現，流行病學史及顱外原發感染病灶等特點。常見疾病是各型腦炎、腦膜炎、腦膿腫等。

　　2.腦血管病急性發病，于幾秒、幾分、幾小時達高峰，少數需要幾日時間達高峰，患者多為高齡或有高血壓、動脈硬化、高血脂、糖尿病或缺血性心腦血管病史。常見疾病是出血性卒中、TIA(暫時性腦缺血)、腦血栓形成、腔隙梗死、腦栓塞(栓子多源于房顫、感染性心內膜炎、腫瘤等)、可逆性后部腦病等。

　　3.腦外傷外傷史，傷后即持續意識障礙，但需注意硬膜下出血有中間清醒期。顱底骨折有耳、鼻、口腔出血或腦脊液漏。

　　4.腦腫瘤起病較緩，局限性腦癥狀呈進行性加重或以顱高壓癥狀如頭痛或視力模糊就診，或有顱外腫瘤轉移的征兆。

　　5.腦水腫與腦疝。

　　6.其他癲癇持續狀態或發作后中樞性非感染性高熱等。

　　(二)系統性疾病

　　大多數本類疾病的病因與臨床表現都較明確。但昏迷可能是某些急性感染疾病的首發癥狀，內分泌疾病和非感染性發熱的昏迷均較為少見，需高度警惕方能避免誤診、漏診。這些疾病引起昏迷的機制可能是復合因素，其中有可逆的因素，因此即使原發病不可逆，但昏迷仍可能蘇醒。

　　1.感染中毒性腦病如急性大葉肺炎、急性菌痢等。昏迷可以是其首發癥狀。

　　2.缺氧缺血性腦病是全身性缺氧缺血性損害在腦的表現。

　　(1)缺氧缺血性：肺性腦病，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、慢性呼吸衰竭Ⅰ型與Ⅱ型。

　　(2)循環障礙性：AdamsStoke綜合征、急性心肌梗死、嚴重心律失常與心力衰竭、休克。

　　(3)貧血性。

　　3.代謝中毒性腦病實質器官功能不全產生內源性毒素或體液代謝失衡引起昏迷。

　　(1)腎源性：急慢性尿毒癥酸中毒。

　　(2)肝源性：急性或亞急性黃色肝萎縮、肝昏迷、慢性門脈分流性腦病。

　　(3)胰源性：糖尿病酮癥酸中毒或非酮癥性高血糖高滲性昏迷，低血糖(功能性胰島細胞瘤、糖尿病早期)。

　　(4)酸堿代謝失衡性：高氯性代謝性酸中毒;乳酸酸中毒(休克、缺氧、藥物等);其他(尿毒癥、糖尿病);呼吸性酸中毒;低氯低鉀堿中毒。

　　(5)水電解質代謝失衡：高滲性(高血鈉和高血糖、高滲脫水);低滲性(稀釋性低血鈉與水中毒);低血鉀;高血鉀;高血鎂;低血鎂;高血鈣;低血鈣。

　　4.激素性(內分泌疾病相關性)

　　(1)垂體前葉功能低下性昏迷或危象：產時大出血、產后不泌乳。有低體溫、低血壓、低血糖及三個靶腺功能低下的其他表現。

　　(2)甲狀腺功能亢進性危象型：甲狀腺功能亢進因感染、手術誘發。表現為高體溫、高心率、高代謝，嚴重淡漠型：精神極度抑制。

　　(3)甲狀腺功能低下黏液水腫性昏迷：低體溫。

　　(4)腎上腺功能低下性：外表又黑又瘦、低血糖、低血鈉、低血壓。

　　(5)甲狀旁腺功能亢進：高血壓、高血鈣。

　　三、伴隨癥狀

　　1.發熱先發熱后意識障礙多為顱內外嚴重感染，偶為中暑或甲狀腺功能亢進危象。先意識障礙后發熱則多為腦出血或蛛網膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒及繼發感染，多在數天后。

　　2.高血壓高血壓腦病、腦血管病、腎功能衰竭或顱內高壓。

　　3.心動過緩三度房室傳導阻滯、毒蕈或嗎啡類中毒、顱內高壓等。

　　4.心動過速快速性室性心律失常、阿托品類中毒。

　　5.呼吸緩慢而淺呼吸中樞受抑、銀環蛇咬傷、堿中毒、嗎啡巴比妥類或有機磷中毒。

　　6.呼吸緩慢而深代謝性酸中毒尿毒癥、糖尿病酮癥、乳酸酸中毒。

　　7.瞳孔縮小巴比妥或有機磷農藥中毒;針尖瞳為嗎啡中毒或橋腦出血特征。

　　8.瞳孔散大低血糖，阿托品、酒精、眠而通、氰化物等中毒，癲癇及枕骨大孔疝。瞳孔散大單側顱高壓致病側顳葉溝回疝。

　　9.兩眼向一側凝視腦血管病。

　　10.肢體癱瘓腦血管病。

　　11.腦膜刺激征顱內感染、顱高壓、感染中毒性腦病。