臨床執業醫師輔導：頭痛常見癥狀與體征

　　頭痛多數是由物理性或化學性的致病因子作用于頭顱感覺神經末梢的感受器，經痛覺傳導通路至中樞神經系統進行分析和整合而產生的一種痛苦感受。由于疼痛因子影響了顱內外疼痛敏感結構。

　　顱內疼痛敏感的結構包括：①硬腦膜，尤其是顱底硬腦膜。②含有感覺神經纖維的顱神經(包括其顱外部分)：如三叉神經、舌咽神經和迷走神經。③硬腦膜動脈，其中硬腦膜中動脈對疼痛最敏感。④大的靜脈竇及從腦表面注入其中的靜脈。上述結構的牽引、移位、炎癥刺激和動脈擴張均可成為頭痛的原因。顱外疼痛敏感結構主要是頭皮及頭皮動脈和顱骨骨膜。頭和上頸部肌肉、眼、耳、鼻、牙等結構的病變如炎癥、外傷、動脈擴張均可引起疼痛。

　　一、偏頭痛

　　(一)臨床表現

　　無先兆偏頭痛：為自發的復發性頭痛發作，持續4～72小時。頭痛的典型特征是局限于單側的搏動性頭痛，程度為中～重度，可因日常軀體活動而加重，伴惡心、怕聲和畏光。

　　典型偏頭痛又稱有先兆型的偏頭痛，多在青春期發病，最顯著的特點就是頭痛發作之前有先兆癥狀，先兆癥狀為雙側視野的閃光幻覺，閃光的形狀不定，如星狀、環狀等，多呈一過性。感覺異常，最常見的是手和前臂的刺痛和麻木感，兩手、四肢、半側面部及口唇周圍的麻木感及偏身感覺減退，癥狀多持續幾秒到20分鐘。少數患者出現單癱或偏癱、一過性失語或精神癥狀。在先兆癥狀消失后出現劇烈頭痛，多位于頭的一側，呈搏動性，伴惡心、嘔吐、畏光、畏聲、持續4～72小時，經過睡眠多數病人能緩解。發作終止后，病人感到疲勞、無力、食欲差，但1～2天后好轉。

　　(二)診斷

　　1.無先兆偏頭痛診斷標準：

　　(1)至少有5次發作符合(2)～(4)項標準。

　　(2)頭痛發作持續時間4～72小時(未經治療或治療無效者)。

　　(3)頭痛至少具有下列特點中的兩項：

　　①局限于單側;②搏動性質;③程度為中度或重度(日常活動受限或停止);④因上樓梯或其它類似日常軀體活動而加重。

　　(4)頭痛期至少具有下列中的一項：

　　①惡心和/或嘔吐;②畏光和怕聲。

　　(5)至少具有下列中的一項：

　　①病史、體檢和神經系統檢查不提示癥狀性頭痛;②病史和/或體檢和/或神經系統檢查提示癥狀性頭痛，但可被適當的檢查排除;③有癥狀性頭痛的表現，但偏頭痛首次發作與癥狀性頭痛在時間上無明確關系。

　　2.有先兆偏頭痛診斷標準

　　(1)至少有兩次符合(2)項發作。

　　(2)至少具有下列4項特點中的3項：

　　①有1種或多種完全可逆的先兆癥狀，表現為局灶性大腦皮層和/或腦干的功能障礙;②至少有1種先兆癥狀逐漸發生，持續時間超過4分鐘，或者有2種以上先兆癥狀連續發生;③先兆癥狀持續時間不超過60分鐘，如果先兆癥狀超過1種，癥狀持續時間則相應增加;④頭痛發生在先兆之后，間隔時間少于60分鐘。

　　(3)至少具有下列各項中的一項。(參見無先兆偏頭痛的(5)項)

　　二、緊張性頭痛

　　緊張性頭痛是由于過度疲勞、精神緊張、姿勢不良等原因引起頭部顱頂肌、顳肌和頸肌持續收縮而產生的慢性頭痛。

　　(一)臨床表現

　　無前驅癥狀，通常為雙側，大部局限于后頭部及頸部，持續性鈍痛，頭部緊壓感、緊箍感，枕頸部則為牽拉感、發僵、酸痛。頭痛頻度及強度差異很大，持續數小時、數天、數周以至數月或更長，勞累或情緒改變時加重，休息后減輕，常伴頭昏、失眠、健忘、焦慮、軀體和內臟不適感等焦慮抑郁癥狀。

　　(二)診斷要點

　　1.長期慢性頭痛病史。

　　2.頭痛為輕度或中度，多為雙側鈍痛。

　　3.常伴有頭暈、失眠、健忘、焦慮。

　　4.神經系統檢查、輔助檢查均無異常。

　　三、叢集性頭痛

　　叢集性頭痛曾稱為組織胺性頭痛，有人認為頭痛是因為對組織胺過敏，故命名;一般認為是顱內、外血管擴張所致。但確切病因尚不明。

　　(一)臨床表現

　　本病較少見，發病年齡一般在20～30歲，50歲以后發病少見。男性多見。頭痛特點為一連串密集性發作，如連續每日發作，大多持續4～8周，隨后有數月甚至數年緩解，亦有些病人每年固定月份發作。常在夜間突然發作，疼痛起于一側眼及眼周，擴散于同側眼，顳、前頭部，有時甚至整個半頭，疼痛性質為較劇烈的跳痛或鉆痛，持續20～90分鐘，發作時可伴有結合膜充血、流淚、流涕、鼻充血，大約20%的病人出現頭痛側Horner綜合征，可能為圍繞頸內動脈顱外段的交感神經叢受累所致。

　　(二)診斷要點

　　1.起病多在青年，男性多見。

　　2.頭痛特點為突然發生一連串密集發作，病程為4～8周，間以數月或數年的緩解期。

　　3.頭痛常在夜間發作，常先起于一側眼部繼之擴展至半個頭部。

　　4.發作時伴有自主神經癥狀如球結膜充血、顏面潮紅等。

　　5.應用磷酸組織胺0.1mg皮下注射(用藥前須作過敏試驗)，20～40分鐘即可誘發疼痛。

　　四、顱內占位病變引起的頭痛

　　顱內占位病變(顱內腫瘤、腦膿腫、顱內血腫、顱內寄生蟲等)牽引顱內敏感結構(大動脈、靜脈和頸靜脈竇，第V、Ⅶ、X顱神經)可致頭痛;頭痛也可因占位病變直接壓迫、刺激鄰近敏感結構所致。

　　(一)臨床表現

　　當顱內占位性病變造成顱內壓增高時，頭痛則為最常見的癥狀，一旦頭痛發生則呈持續進展性加重。通常為跳痛性，頭痛臥位最明顯，開始在凌晨或夜間發生并比較顯著，而白天活動或站立后略好轉，以后變為持續性，可因咳嗽、噴嚏、用力、低頭而加重。頭痛嚴重者可伴惡心、嘔吐。

　　顱內占位病變直接壓迫第V、Ⅶ、Ⅸ、X顱神經及上部頸神經根，亦可產生神經痛性頭痛。

　　(二)診斷要點

　　1.顱內占位性頭痛常為全頭痛，限局部位頭痛對占位病變定位可能有意義。

　　2.幕上腫瘤視乳頭水腫出現前，頭痛多在前額，視乳頭水腫出現前后則為全頭痛。

　　3.后顱凹腫瘤頭痛出現早，程度劇烈，多在后頭部，并向頸及前額放散。

　　4.蝶鞍區腫瘤較常引起眼球后或兩顳側痛。

　　5.腦室系統腫瘤頭痛隨體位改變而減輕或加重并伴有惡心、嘔吐。