2011醫師實踐技能病例分析：白血病例題解析

　　病例摘要： 男性，30歲，乏力伴全身酸痛l周，發熱伴出血傾向3天來診。

　　1周前無明顯誘因開始乏力、伴全身酸痛，抗感冒治療無效，3天來發熱達38℃左右，輕度咳嗽，無痰，刷牙時牙齦出血來診。病后進食減少，睡眠差。既往體健，無過敏史。

　　查體：T 38.5℃，P 92次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg，前胸和下肢皮膚有數個出血點，淺表淋巴結不大。鞏膜無黃染，咽充血，扁桃體不大，甲狀腺來觸及，胸骨輕壓痛，右下肺可聞及少許濕?音，心率92次/分，律齊，腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫.

　　輔助檢查：Hb 70g/L，網織紅細胞0.003，WBC 3.4×109/L，原幼細胞占50%，血小板29×109/L;尿常規(-)，糞常規(-)。

　　分析步驟：

　　1.診斷及診斷依據 初步診斷：急性白血病、肺部感染。

　　診斷依據：

　　(1)急性白血病：①急性發病，有發熱和出血表現;②查體：皮膚出血點、胸骨壓痛(+);③化驗：Hb和血小板減少，外周血涂片見到50%的原幼細胞。

　　(2)肺部感染：①咳嗽，發熱38.5℃;②查體發現右下肺有濕性?音。

　　2.鑒別診斷

　　(1)白血病類型鑒別：①臨床表現不同;②細胞組化染色、白血病細胞表面免疫學標志及染色體和融合基因檢查。

　　(2)骨髓增生異常綜合征(MDs)：如前所述。

　　(3)再生障礙性貧血：如前所述。

　　3.進一步檢查

　　(1)骨髓檢查及細胞組織化學染色檢查;

　　(2)染色體和融合基因;

　　(3)胸部X線片：觀察和確定肺部感染情況。

　　(4)痰培養加藥敏試驗：可發現致病菌.選用抗生素。

　　(5)腹部B超：肝脾和腹腔淋巴結有無腫大。

　　(6)凝血象：有無凝血異常。

　　(7)肝腎功能：以備化療。

　　4.治療方案

　　(1)支持、對癥治療：包括抗生素控制感染，首選廣譜抗生素。

　　(2)化療：根據細胞類型選擇適當的化療方案。

　　(3)有條件者完全緩解后進行骨髓移植。