2011醫師實踐技能操作：急性腎小球腎炎例題

　　病例摘要： 男性，18歲，因“雙下肢水腫2月余”入院。

　　2月余前于發熱、咽痛2周后出現雙下肢水腫，尿呈茶色，查尿蛋白+++，尿RBC滿視野/HP，收入院。既往無特殊。

　　查體：BP150/90mmHg，HR102次/分，一般情況可，心肺腹部大致正常，移動性濁音(-)，雙下肢可凹性水腫。

　　輔助檢查：血常規：Hb 118g/L，WBC 8.6×109/L，Plt 165×109/L，ESR 6mm/1h。尿檢：蛋白++++，尿RBC滿視野。免疫球蛋白：IgG 2.26g/L降低，IgA、IgM正常，ASO增高，C3 0.33g/L降低。

　　分析步驟：

　　1.初步診斷：急性腎炎

　　診斷依據：患者年輕男性，急性起病，感染2周后出現血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等表現，急性腎炎綜合征診斷明確。結合患者血ASO增高，C3下降，考慮鏈球菌感染后急性腎炎可能性大，但尚需在8周內觀察C3是否回升方可確診。

　　2.鑒別診斷：

　　(1) 其他病原感染后急性腎炎：細菌、病毒及寄生蟲感染均可引起。較常見于病毒感染極期或感染后3～5天，多數臨床表現較輕，常不伴血清補體降低，腎功能一般正常，臨床過程自限。

　　(2) 系膜毛細血管性腎炎：常伴腎病綜合征，病變持續無自愈傾向。有持續性低補體血癥，8周內不恢復。

　　(3) 系膜增生性腎炎(1gA及非IgA腎病)：病人血清C3正常，病情無自愈傾向。IgA腎病潛伏期短，血尿反復發作。

　　3.進一步檢查

　　(1) 尿紅細胞位相：確定是否為腎小球源性血尿。

　　(2) 血肌酐及肌酐清除率：評價腎功能。

　　(3) 抗核抗體譜，乙肝及丙肝篩查：除外其他以腎炎表現的系統性疾病。

　　4.治療原則：以休息及對癥治療為主。急性腎衰竭應予透析，待其自然恢復。不宜應用激素及細胞毒類藥物。

　　(1) 一般治療：臥床休息，低鹽(每日3g以下)飲食。

　　(2)明顯少尿的急性腎衰竭者需限制液體入量。

　　(3)氮質血癥時應限制蛋白質攝入。

　　(4) 治療感染灶：注射青霉紊10～14天，但其必要性現有爭議。

　　(5)對癥治療：包括利尿消腫、降血壓，預防心腦合并癥。

　　(6) 透析：發生急性腎衰而有透析指征時，應及時透析以幫助病人度過急性期，一般不需長期維持透析。

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