臨床醫師實踐技能考試輔導：水腫(4)

　　診斷思路

　　1. 病史采集

　　(1)現病史

　　1)患者的年齡、性別：兒童出現的水腫考慮腎病、營養不良性疾病;女性水腫考慮特發性水腫。

　　2)針對水腫的問診

　　a.發病誘因：水腫前1~2周有上呼吸道感染表現，考慮腎小球腎炎引起的水腫;與月經周期有關考慮特發性水腫;輸液、用藥引起的水腫考慮變態反應。

　　b.起病緩急 腎源性、變態反應引起的水腫發生速度比較快。

　　c.發生的部位和順序，與體位的關系 水腫從眼瞼開始考慮腎源性;眼眶或脛前的水腫考慮內分泌疾病;其他水腫多從足部或身體下垂部位開始。

　　d.水腫是否可凹 非可凹性水腫以黏液性水腫為多見，橡皮腫可伴皮膚顯著增厚而表現為非可凹性水腫。嚴重水腫呈緊張性水腫，壓迫皮膚也可不凹陷。

　　e.水腫是否對稱 不對稱的水腫考慮靜脈回流障礙、淋巴回流障礙、變態反應、局部感染等因素。

　　f.是否合并體腔內積液 內分泌性水腫多無胸腹水，心、肝、營養不良導致的水腫常合并胸腹水。

　　g.伴隨癥狀：

　　局部皮膚增厚-內分泌性水腫;局部紅、腫、痛-局部炎癥改變;

　　夜間陣發性呼吸困難-心源性水腫;

　　黃疸、蜘蛛痣、皮膚瘙癢、出血傾向-肝源性水腫;

　　少尿、血尿、蛋白尿、夜尿增多-腎源性水腫;

　　皮疹、脫發、光過敏、關節疼痛、潰瘍-結締組織病;

　　怕冷、便秘、多汗、心悸、腹瀉、體重增減-內分泌疾病;

　　消瘦、皮脂減少、乏力、體重減輕-營養不良性水腫;

　　3)診療經過，相關檢查、用藥情況。

　　4)患者一般情況

　　(2)既往史、個人史及家族史 有無各系統器官臟器相關病史。職業、居住區有無導致職業病、傳染病或癌癥的因素等。

　　2.體格檢查

　　(1)水腫部位，全身/局部水腫，是否對稱、可凹。

　　(2)皮膚黏膜：皮膚粗糙、變硬;黃疸、蜘蛛痣、肝掌;皮疹、脫發、潰瘍;頸靜脈怒張;靜脈曲張等。

　　(3)心、肺、腹部臟器的檢查，有無體腔積液。

　　3.輔助檢查

　　(1)血、尿、便常規檢查。

　　(2)肝腎功能、電解質、白蛋白、血脂及心肌酶。

　　(3)胸片、B超、超聲心動圖、心電圖等。

　　(4)內分泌功能及免疫學檢查。

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