臨床醫師實踐技能輔導：呼吸困難(9)

　　常見病和多發病

　　1.重癥肺炎 多見于老年人、免疫力低下、醫源性感染等患者。患者呼吸淺快，吸氣呼氣均感到費力，常伴有呼吸音減弱或消失，可有病理性呼吸音。胸片提示病灶短期內迅速擴大，可出現休克、意識障礙、多臟器功能衰竭。

　　2.新生兒肺炎 可由于產前、產時、產后的感染或誤吸引起。出現呼吸增快、呼吸困難、鼻翼煽動、青紫、吸氣三凹征，患者全身癥狀明顯包括啼哭、呻吟、激惹、體重不增、拒食等。伴有或不伴有發熱、早期沒有咳嗽。肺部體征有呼吸音增強或減弱，伴干濕羅音，也可以無異常。結合胸片診斷。

　　3.慢性阻塞性肺疾病和肺心病 早期表現為勞力性呼吸困難，伴有長期咳嗽、咳痰病史。患者有肺氣腫體征(桶狀胸、呼吸動度和語顫減弱、呼吸音低)，胸片有肺氣腫征象(肺透亮度增加，膈肌低平，肋間隙增寬，縱隔狹長等)。肺功能檢查1秒用力呼氣量/最大肺活量(FEV1/FVC)<70%，殘氣量/肺總量(RV/TLC)>40%，可以作為確診肺氣腫的依據。

　　4.血胸、胸腔積液 少量積液/血液可以無呼吸困難，大量積液壓迫肺組織導致通氣、換氣障礙，出現混合性呼吸困難。可有患側隆起，呼吸動度減低，呼吸音減弱。結合胸片、穿刺明確診斷。

　　5.急性呼吸窘迫綜合征 各種肺內外因素導致的急性、進行性缺氧性呼吸衰竭。呼吸困難、頻數是最早最客觀的表現，一般呼吸頻率超過28次/分。可伴有咳嗽、精神恍惚、發紺。X線表現為肺內實變影，呈區域性、重力性分布;迅速發展為兩肺野呈均勻的密度增加，以致“白肺”樣改變。

　　6.肺栓塞、肺動脈高壓 肺血流減少，肺泡出血、壞死導致換氣障礙，表現為急性混合性呼吸困難。肺栓塞伴有胸痛、窒息感、咳嗽、咯血等。肺動脈高壓導致右心擴大、右心衰竭的表現。結合超聲心動圖、CT、通氣/血流掃描確診。

　　7.支氣管哮喘 發作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，伴有胸悶、咳嗽，嚴重時端坐呼吸、發紺、可有大量泡沫痰。聽診兩肺有大量哮鳴音，胸片可以正常。肺功能檢查提示有FEV1%<90%，氣管激發試驗陽性。

　　8.呼吸衰竭 各種肺臟疾病的終末階段。呼吸困難是其常見表現之一，可表現為各種形式的呼吸困難。結合血氣PaO2<60mmHg，伴有或不伴有PaCO2>50mmHg，可診斷呼吸衰竭。

　　9.氣胸 輕者可以無癥狀，嚴重的閉合性氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸表現為呼吸困難、口唇發紺、鼻翼煽動等。伴有咳嗽、胸痛等癥狀。結合胸片可以明確診斷。

　　10.急性中毒CO中毒的患者有相應的接觸史，口唇櫻桃紅為其重要特征，嚴重可出現意識障礙。血液檢查可見到碳氧血紅蛋白含量明顯增加。亞硝酸鹽中毒，又稱為腸源性發紺，血中高鐵血紅蛋白的含量增加，導致紅細胞攜氧能力下降。有機磷中毒可以出現肺水腫，發生呼吸困難。嗎啡可以有呼吸抑制的副作用。

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