臨床醫師實踐技能輔導：咳嗽、咳痰(2)

　　常見病因、發生機制和臨床特點

　　分布在耳、鼻、咽喉、氣管、支氣管、胸膜或肺的感覺神經興奮，上傳到延髓咳嗽中樞，通過喉返神經、膈神經和脊神經傳出，支配相應肌肉收縮即產生咳嗽。

　　引起咳嗽反射的三種常見刺激類型有：物理性、炎癥性和心因性。

　　咳嗽、咳痰的按照疾病部位和原因分為三類：

　　1. 呼吸系統疾病 咳嗽是呼吸系統疾病患者就診時最常見的主訴。

　　(1)干咳：理化因素如煙霧、顆粒、氣道內新生物或氣管支氣管外的壓迫以干咳為主。干咳常常是上、下呼吸道感染最開始的表現。急性咽炎、急性胸膜炎、支原體肺炎、病毒性肺炎都可以表現為干咳，結合伴隨癥狀可以鑒別。

　　長期持續干咳考慮：非呼吸道病變如慢性鼻炎、鼻竇炎(上氣道咳嗽綜合征)、返流性食管炎;非感染性呼吸道疾病如咳嗽變異型哮喘、支氣管內腫物;肺間質病變;藥物副作用如ACEI。

　　(2)咳痰：咳嗽、咳痰考慮氣管、支氣管和肺部的感染。結合痰的性狀對診斷有價值：膿痰-化膿性感染;鐵銹色痰-肺炎球菌肺炎;磚紅色膠凍樣痰-肺炎克雷白桿菌肺炎;膿臭痰-厭氧菌感染;血痰-肺癌、肺結核、肺梗死。

　　慢性咳嗽、咳痰最常見的病因是慢性支氣管炎。緩解期為白色黏液痰，合并感染時呈黃綠色或膿性痰。支氣管擴張繼發感染、肺膿腫、膿胸并支氣管胸膜瘺表現有痰液多，可為膿臭痰，留置后可分層。上層為泡沫，中層為半透明的黏液，下層為壞死物質。

　　大量白色泡沫樣痰是細支氣管肺泡癌的一種少見但有特征性的臨床表現。

　　2. 心血管系統疾病 左心衰竭患者由于肺淤血、水腫可以表現為大量粉紅色泡沫樣痰。慢性心衰患者咳嗽夜間加重。

　　3. 心因性咳嗽 常表現為干咳，患者因為精神緊張而反復咳嗽。注意力分散或緊張解除后咳嗽可以明顯減輕或消失。

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