醫師實踐技能病歷書寫規范:護理記錄單的書寫要求
更新時間：2009-10-19 15:27:29
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1.書寫者
護理記錄由責任護士書寫，另立專頁。
2.護理記錄內容
(1)病人及家屬對護理的需求(包括生物、心理、社會等方面的健康需求)。
(2)護理措施的主要理論依據。
(3)病程中出現的新的護理問題(須反映家庭、社會、環境對病人身心健康的影響)和修訂護理計劃的依據。
(4)值班護士在觀察病情和執行護理措施中需要交待有關內容。
(5)護理措施實施后，醫師、病人、家屬對護理效果的反饋。
(6)其他各項記錄，如交班小結、接班記錄、轉科小結、接收記錄和死亡記錄等。
(7)護理部主任、護士長、總責任護士查房時對病情和護理問題或護理診斷的分析、以及護理措施意見，應詳細記錄，記錄時應寫明查房者的職務及全名。
3.記錄次數
一般病人每周記錄1～2次，但護理問題或護理診斷發生變化應隨時記錄，危重病人應連續記錄。
?09年臨床醫師實踐技技能考試輔導簡章
?2009年臨床執業醫師保過招生簡章
?09臨床執業醫師網上輔導招生簡章
?2009年醫師實踐技能考試內容有所調整！
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