2022年臨床執業醫師實踐技能考試病例分析例題診斷(14)

胃癌的病例診斷公式

1.診斷題眼：體重減輕+大龕影+粘膜僵硬粗糙=胃癌

2.鑒別診斷：慢性胃炎、胃潰瘍、胃間質瘤。

3.輔助檢查：纖支胃鏡、X線、B超、CT。

4.治療：手術治療：根治性切除，姑息性切除。化療、放療、免疫治療

疾病編號：22號：肝硬化

1.診斷題眼：中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移動性濁音陽性=肝硬化

發散：中年患者+上消化道出血+肝硬化=食管胃底靜脈曲張破裂出血

2.輔助檢查：查、上消化道X線、肝穿刺活檢、腹腔鏡、內鏡。

3.鑒別診斷：瘀血性肝腫大、肝血吸蟲病、肝包蟲病、結核性腹膜炎、縮窄性心包炎、原發肝癌。查：血尿便常規、肝腎功能、電解質、血沉、腫瘤標志物、肝炎病毒學檢查、腹部B超、腹水檢

4.治療：高熱量優質蛋白富維生素易消化飲食、抗菌藥物、腹水治療(限制水鹽、利尿劑、輸白蛋白、放腹水)、保肝治療、對癥處理。

例題：男，55歲。上腹飽脹不適半年，加重伴嘔吐半個月。

患者半年前無明顯誘因出現上腹飽脹不適，進餐后明顯，伴乏力，偶有上腹隱痛、反酸，自服“奧美拉唑”后癥狀稍緩解。近半個月上述癥狀明顯加重，伴嘔吐，嘔吐物有酸臭味，嘔吐后腹脹有所緩解。發病以來睡眠較差，近期尿量減少，有排便，量少，體重下降5kg。2年前體檢查14C呼氣試驗陽性，無煙酒嗜好。

查體：T36.3℃，P100次/分，R18次/分，BP102/64mmHg。神志清楚，體型消瘦，瞼結膜蒼白，鞏膜無黃染。左鎖骨上可觸及2枚黃豆大小的淋巴結，質硬，固定，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率100次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹軟，上腹輕度壓痛，肝脾肋下未觸及，未觸及包塊，移動性濁音(-)，腸鳴音4次/分，不亢進，雙下肢無水腫。

實驗室檢查：血常規：Hb88g/L，RBC3.5×1012/L，WBC7.9×109/L，N0.63，Plt255×109/L，肝腎功能正常，糞常規：鏡檢(-)，隱血(+)。

一、初步診斷(3分)

1.胃癌(2分)

2.不完全性幽門梗阻(1分)

二、診斷依據(6分)

1.中年男性，慢性進行性病程。(0.5分)

2.有幽門螺桿菌感染史。(0.5分)

3.上腹飽脹伴乏力，體重明顯下降。(1.5分)

4.近期出現嘔吐宿食，嘔吐后腹脹緩解。(1.5分)

5.消瘦體型，貧血貌，左鎖骨上淋巴結腫大，腸鳴音正常。(1分)

6.糞隱血(+)，貧血。(1分)

三、鑒別診斷(3分)

1.消化性潰瘍伴幽門梗阻。(1分)

2.其他胃腫瘤(如胃淋巴瘤、胃間質瘤)。(1分)

3.腸梗阻。(1分)

四、進一步檢查(5分)

1.胃鏡+活組織病理學檢查。(1.5分)

2.腹部及淋巴結B超或CT檢查。(1.5分)

3.上消化道X線稀鋇或泛影葡胺造影檢查。(0.5分)

4.電解質，腫瘤標志物。(0.5分)

5.胸部X線片。(0.5分)

6.必要時腫大淋巴結穿刺、活檢病理組織學檢查。(0.5分)

五、治療原則(5分)

1.手術治療。(1.5分)

2.放化療。(1分)

3.內鏡治療。(1.5分)

4.限制飲食、營養支持、補液、對癥治療。(0.5分)

5.擇期根除幽門螺旋桿菌治療。(0.5分)

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