2022年臨床執業醫師實踐技能考試病例分析例題診斷(11)

結核性心包炎病例分析診斷公式

1、結核病史+心包炎體征(心包摩擦音、心包積液)=結核性心包炎

2、鑒別：急性非特異性心包炎、化膿性心包炎、腫瘤性心包炎、心臟損壞后綜合征

3、輔助檢查：血常規、血沉、結核菌素實驗、X線、心電圖、超聲心動圖、心包穿刺

4、治療：休息、心包穿刺、抗結核、心包縮窄時心包切除。

例題：男性，26歲。發熱，胸悶3周，加重1周。

患者3周前受涼后出現發熱，最高體溫39.5℃，輕咳，無痰，間斷伴有前胸鈍痛。當地診所曾間斷給予輸液抗感染治療，但胸悶逐漸加重，上午體溫37℃，午后體溫38℃左右。1周前出現持續性胸悶，明顯乏力，前胸壓迫感，平臥即出現咳嗽而被迫坐起。1天前到當地醫院行超聲心動圖檢查提示中量心包積液，經超聲心動圖定位下進行診斷性心包穿刺，抽出淡黃色液體100ml.為進一步診治入院。發病以來睡眠差，體重無下降，大、小便正常。既往體健，否認肝炎等傳染病史，否認外傷史。無煙酒嗜好。無遺傳病家族史。

查體：T37.5℃，P98次/分，R22次/分，BP130/80mmHg.神志清，半臥位，淺表淋巴結未觸及腫大。可見頸靜脈輕度充盈，甲狀腺不大。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心界向兩側擴大，心率98次/分，律齊，心音遙遠。未聞及心臟雜音及心包摩擦音。腹軟，無壓痛，肝肋下1.5cm，質軟，無壓痛，脾未及。雙下肢無水腫。無奇脈。

實驗室檢查：心包積液常規：黏蛋白定性(Rivalta)試驗(+)，不凝固。有核細胞計數2400×106/L，ADA60U/L，LDH250U/L.

要求：根據以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(如有兩個及以上診斷，應分別列出各自診斷依據，未分別列出者扣分)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

考試時間：15分鐘

評分標準：總分22分

一、初步診斷3分

急性滲出性心包炎1.5分

心包積液(結核性可能性大)(僅答“心包積液”得1分)1.5分

二、診斷依據(初步診斷錯誤，診斷依據不得分)8分

1.青年男性，急性病程。1分

2.發熱、胸悶3周，加重1周。1分

3.查體：半臥位，頸靜脈輕度充盈，心界向兩側擴大，心音遙遠。3分

4.超聲心動圖檢查示中量心包積液。1分

5.心包積液為滲出液，ADA增高，LDH增高。2分

三、鑒別診斷3分

1.病毒性心肌炎1分

2.心力衰竭1分

3.甲狀腺功能減退癥1分

四、進一步檢查5分

1.胸部X線片。0.5分

2.血常規，肝、腎功能，血沉，抗結核抗體，PPD試驗。1.5分

3.病毒學檢查。1分

4.心電圖。0.5分

5.心肌壞死標記物、BNP檢查。1分

6.甲狀腺功能(血清TSH、TT4、FT4、TPOAb、TgAb)。0.5分

五、治療原則3分

1.休息、對癥治療。0.5分

2.心包穿刺，緩解壓迫癥狀。1.5分

3.按“早期、規律、全程、適量、聯合”原則抗結核治療。(僅答“抗結核治療”得0.5分)1分

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