2022年臨床執業醫師實踐技能考試病例分析例題診斷(6)

慢性腎小球腎炎病例診斷公式

1.診斷題眼：血尿+蛋白尿+水腫+高血壓>1年=慢性腎小球腎炎

2.鑒別診斷：繼發性腎小球腎炎、高血壓病腎損害、其他腎小球腎炎、Alport綜合征、慢性腎盂腎炎

3.輔助檢查：尿細胞位相、24h尿蛋白定量、腎功能(血肌酐及24h肌酐清除率)、腎小管功能、雙腎B超、必要時活檢。

4.治療：限鹽、蛋白及磷。積極控制血壓，ACEI/ARB保護腎臟。避免勞累、妊娠等。據活檢病理結果制定相應方案。

例題：男性，30歲。發熱伴咳嗽、咳痰5天，呼吸困難1天。

患者5天前受涼后出現發熱，最高體溫38.8℃，伴寒戰、咳嗽、咳痰，痰為少量黃色黏痰，無臭味，無咯血，胸痛。1天來活動后出現呼吸困難。自服“感冒藥”治療后無好轉。發病以來精神、飲食正常。大小便正常。既往體健，無煙酒嗜好，無遺傳病家族史。

查體：T38.6℃，P95次/分，R22次/分，BP120/75mmHg。皮膚未見出血點和皮疹，淺表淋巴結未觸及腫大，鞏膜無黃染。右下肺叩診濁音，可聞及支氣管呼吸音，雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大，心率95次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。

實驗室檢查：血常規：Hb125g/L，WBC14.5×109/L，桿狀核0.08，N0.85，PLT225×109/L。動脈血氣分析：pH7.47，PaCO232mmHg，PaO258mmHg，HCO3-22.5mmol/L。

胸部X線片：右肺下野大片狀致密影，未見空洞及胸腔積液征象。

一、初步診斷

1.右下肺炎

2.Ⅰ型呼吸衰竭

二、診斷依據

1.右下肺炎

①青年男性，急性發病，發熱伴咳嗽、咳黃黏痰。

②有呼吸困難癥狀。

③右下肺實變體征(病變部位叩診濁音，聞及支氣管呼吸音)。

④血白細胞總數及中性粒細胞比例增高，核左移。

⑤胸部X線片示右肺下野大片狀致密影。

2.Ⅰ型呼吸衰竭

①有急性呼吸困難癥狀。

②動脈血氣分析PaO2低于60mmHg，PaCO2降低。

三、鑒別診斷

發熱伴咳嗽、咳痰5天

1.肺膿腫。

2.肺結核。

四、進一步檢查

1.血電解質，血糖，肝、腎功能。

2.痰培養+藥敏試驗，血培養+藥敏試驗。

3.痰涂片抗酸染色，PPD試驗。

4.必要時胸部CT檢查。

5.必要時支氣管鏡檢查。

五、治療原則

1.休息、退熱、止咳、祛痰。

2.吸氧。

3.廣譜抗菌藥物行抗感染治療

4.必要時機械通氣

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