【臨床執業醫師實踐技能考試典型例題及得分要點】

例題：張××，男性，78歲，農民。

主訴：因咳嗽、喘息40余年，心悸活動后氣短10年，近期出現周身水腫、神志不清。

現病史：患者有慢性咳嗽、喘息病史40余年。每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息發作，以冬春季節為甚，且逐年加重。近10年來，犯病時上述癥狀加重，并出現心悸氣短、雙下肢水腫。入院前2周，因受涼感冒后上述癥狀明顯加重，痰量加多，呈黏液膿性痰，不易咳出，出現明顯呼吸困難、發紺、不能平臥。入院前1天因為頭痛、煩躁譫妄、夜間不能睡覺，家屬給其2片地西泮(安定)，服后即入睡不醒。

既往史：吸煙50年，30支/天。無其他慢性病史。

體格檢查：體溫37.2℃，脈搏112次/分，呼吸24次/分，血壓140/90mmHg。神志不清。壓眶有反應，慢性病容，皮膚潮紅、濕潤，鞏膜無黃染，瞳孔等大，球結膜輕度水腫、充血。唇指明顯發紺，頸靜脈怒張。桶狀胸，叩診過清音，心濁音界縮小，劍突下可見明顯心臟收縮期搏動，肺動脈瓣區第二心音亢進，三尖瓣區聞及2/6級收縮期雜音。兩肺廣泛存在干濕音及散在喘鳴音。腹軟，肝大肋下4cm，質地中等，觸痛陽性，肝頸靜脈回流征陽性，脾不大。雙下肢輕度水腫。病理反射未引出。血氣分析結果：pH 7.31,PaCO2 80mmHg,PaO2 51mmHg, HCO3¯35.6mmol/L,BE -4. 5mmol/L。

得分要點：

1.診斷及診斷依據(8分)

(1)診斷

①慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)。

②慢性肺源性心臟病(失代償期)。

③Ⅱ型呼吸衰竭。

④肺性腦病。

(2)診斷依據

①咳嗽、喘息病史，并出現活動后氣短、心悸，近1天癥狀加重伴意識不清。

②神志不清，唇指明顯發紺，頸靜脈怒張。

③肺部及心臟體征。腹軟，肝大肋下4cm,質地中等，觸痛陽性，肝頸靜脈回流征陽性，脾不大。雙下肢輕度水腫。

④血氣分析所示PaCO2 80mmHg、BE-4.5mmol/L。

2.鑒別診斷(5分)

①腦血管意外。

②嚴重電解質紊亂。

③單純性堿中毒。

④感染中毒性腦病。

⑤糖尿病酮癥酸中毒。

3.進一步檢查(4分)

①血氣分析。

②X線胸片。

③心電圖。

④血生化。

⑤痰培養+藥敏試驗。

4.治療原則(3分)

①改善通氣、糾正缺氧及CO2潴留。

②糾正酸堿失衡及電解質紊亂。

③控制感染，使用敏感抗生素。

④并發癥處理。

⑤營養支持。

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