編輯推薦：2020年臨床執業醫師實踐技能考試考官最愛問的答辯問題匯總

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考試時間：15分鐘 || 分值：22分

一、初步診斷(答錯，全題得0分)

1、主診斷

答題要求：

①診斷要規范。如高血壓病Ⅰ期(2級，中危組)、COPD二級

② 診斷只考慮大綱規定疾病

③ 以常見多發病為主

2、副診斷

答題要求：把所有能想到的診斷都寫出來

二、診斷依據

答題思路：

1、把題干給出的癥狀體征病史等依據信息全部羅列

2、按：①病史

②癥狀

③體征

④輔助檢查及既往相關病史順序列出，注意要有條理。

3、一個診斷寫完相應依據后，再寫另一個診斷及相應依據

三、鑒別診斷(本系統是重點、其次相關系統)

答題思路：

1、只要求寫出鑒別診斷的病名，不要求寫出鑒別診斷理由

2、病例公式中的鑒別診斷要牢記，如果不記得，根據題干中各個癥狀、體征寫出可能的疾病。如：痰中帶血，可寫肺癌、肺結核

3、所寫鑒別診斷必須在題干癥狀中有體現。

4、圍繞所診斷疾病的部位及特征寫相關或最易誤診的疾病，包括已排除和還不能完全排除的病變，一般要3~4種。

四、進一步檢查(一般檢查+特殊檢查，確認用、排除用、治療用)

答題思路：目的是進一步明確診斷，一定要圍繞診斷進行

1、確診檢查(可寫出主診斷、次診斷的所有確診檢查)

2、排除檢查(根據鑒別診斷所提到的疾病，寫出能夠鑒別他們的檢查)

3、了解病情發展的檢查

4、疾病分型需要的檢查

5、擬定初步治療方案所需要的檢查。

實在想不出做何檢查時，可套用萬能檢查寫上，總比空著強。

生化檢查：血常規、尿常規、肝腎功能、電解質、血氣分析

影像學檢查：B超、CT、X片、MRI

外科檢查：剖腹探查、某器官活檢

循環系統檢查：心電圖、超聲心動圖、負荷試驗、冠脈造影、放射性核素檢查

五、治療原則(要主次分明)

1、一般治療：如休息、飲食、體育鍛煉、吸氧等

2、病因治療：治療病根，寫出具體措施

3、對癥治療：對伴隨癥狀治療，如抗感染、抗休克等

4、手術治療：有些內科題目，不要忘記寫完手術項目

5、輔助治療：放化療、中醫中藥治療

六、經典例題

疾病編號1號：慢性阻塞性肺疾病

1.診斷公式：老年患者+咳、痰、喘+桶狀胸+過清音+肺功能=COPD

(注意寫明分期：急性加重期、穩定期)

發散：老年人+咳、痰、喘=慢性支氣管炎

桶狀胸+過清音=肺氣腫

慢性呼吸系統病史+右心衰體征(心臟擴大)=肺心病

肺部斑片影=肺部感染(或肺炎)

補充：肺功能分級：FEV1/FVC<70, FEV1于30、50、80間分別為輕、中、重、極重。

伴慢性呼衰亦為極重。

演變順序：慢支→肺氣腫→肺心病

2.輔助檢查：肺功能、胸片、血氣分析、痰培養。

3.鑒別診斷：哮喘、支擴、肺結核、彌漫性細支氣管炎、特發性肺纖維化;

4.治療：控制性氧療，維持氧合水平>60%，或血氧飽和度>90%。、抗生素、支氣管舒張劑、必要時糖皮質激素、并發癥治療、加強教育、戒煙等康復治療。

疾病編號2號：支氣管哮喘

1.診斷公式：發作性喘憋+陣發性或周期性喘息+聽診肺部哮鳴音+過敏史=支氣管哮喘

2.鑒別：心源性哮喘、喘息型慢性支氣管炎、支氣管肺癌、肺嗜酸細胞浸潤(胸片肺部游走性斑片影，肺組織活檢診斷)

3.輔助檢查：血常規、痰涂片、動脈血氣、肺功能、胸片、變應原。

4.治療：吸氧、靜脈運用糖皮質激素、支氣管舒張劑、控制急性發作后綜合防治(減少接觸危險因素、評估及檢測哮喘、隨訪)。

疾病編號3號：支氣管擴張

診斷公式：慢性咳嗽+大量膿痰和(或)反復咯血+“雙軌征”(柱狀擴張)或“卷發樣陰影”

(囊狀擴張)=支氣管擴張

鑒別：慢支、慢性肺膿腫、肺結核、肺囊腫。

輔助：病原學、胸部影像學(X線，CT)、血常規

治療：保持呼吸道通暢、控制感染、手術治療、垂體后葉素止血。

在所考肺疾病中，大量咳痰的有兩個：肺膿腫(300-500ml/d)和支擴(100-400ml/d)。

疾病編號4號 ：肺炎

1.診斷公式：青壯年+受涼+高熱+濕啰音+鐵銹色樣痰=大葉性肺炎

嬰幼兒+咳、 喘+呼吸困難體征 (鼻翼扇動+三凹征)=支氣管肺炎

兒童+陣發性刺激性咳嗽+關節疼=支原體肺炎

咳磚紅色痰+X線片空洞=克雷伯桿菌肺炎

高熱+胸痛+膿血痰+X線片狀影=金色葡萄球菌肺炎

2.鑒別：金葡菌炎、克雷白肺炎、干酪樣肺炎(肺結核)、肺膿腫、肺癌。

3.輔助檢查：胸片、胸部CT、痰培養+藥敏、痰找癌細胞、痰找結核桿菌、必要時行纖支鏡。

4.治療：休息、抗感染，對癥治療(重癥需抗休克、機械通氣等)。

試題編號5 ：肺結核(浸潤性肺結核)

1.診斷公式：低熱、盜汗、乏力、體重下降=結核中毒癥狀

咳嗽、咳痰、咯血+結核中毒癥狀+抗生素治療不好轉=肺結核

2.輔助檢查：血常規、肝腎功能、血沉、胸片、痰結核菌檢查、結核菌素試驗、血清學檢查 (結核抗體)。

3.鑒別：細菌性肺炎、肺膿腫、支氣管擴張、肺癌、淋巴瘤、惡性胸水。

4.治療：正規抗結核治療，堅持早期、聯合、全程、適量、規律使用敏感藥物。

反復抽吸胸水、糖皮質激素。

必要時手術。

發散：結核病、結核性胸膜炎、結核性腹膜炎、腸結核。

胸廓膨隆+氣管偏+語顫減弱+叩濁+呼吸音減弱+心界移位+心界叩不清=胸腔積液體征

結核中毒癥狀+胸腔積液體征=胸腔積液，結核性胸膜炎可能性大

輔助檢查：胸部B超胸水定位，胸水常規、生化、細菌及病理學檢查。

肺結核病史+心包炎體征(心包摩擦音、心包積液)=結核性心包炎可能性大

頸靜脈怒張+肝頸靜脈回流征陽性+肝大+心音低鈍=心包積液

心尖負性搏動+心臟濁音界不大+心音低鈍=縮窄性心包炎

輔助檢查：心包穿刺、超聲心動。

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