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腦疝考點：

(1)分類

(2)常見病因

(3)臨床表現

(4)診斷與鑒別診斷

(5)處理原則

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一、A1

1、小腦幕裂孔疝時，疝入小腦幕裂孔的組織是

A、額葉內側

B、顳葉溝回

C、頂下小葉

D、枕葉

E、小腦扁桃體

2、出現顳葉鉤回疝時，有定位意義的瞳孔變化是

A、患側瞳孔逐漸擴大

B、患側瞳孔逐漸縮小

C、雙側瞳孔散大

D、雙側瞳孔縮小

E、雙側瞳孔大小多變

3、搶救枕骨大孔疝(腦室系統擴大者)最有效的急救措施是

A、20%甘露醇250ml快速靜點

B、盡快行開顱減壓術

C、快速顱內鉆孔穿刺，行腦脊液外引流術

D、快速靜點地塞米松20mg

E、高壓氧艙治療

4、急性顱內壓增高.有腦疝征象時，應立即使用的最佳藥物是

A、25%山梨醇

B、20%甘露醇

C、50%葡萄糖

D、50%甘油

E、激素

5、枕骨大孔疝，常常是由于下列腦組織的哪一部分疝出枕骨大孔

A、小腦蚓部

B、大腦扣帶同

C、頂下小葉

D、顳葉溝回

E、小腦扁桃體

6、哪一項不是枕骨大孔疝的常見癥狀

A、劇烈頭痛，頻繁嘔吐

B、頸強

C、早期出現一側瞳孔散大

D、意識障礙

E、呼吸驟停發生早

7、哪一項不是枕骨大孔疝的常見病變

A、大腦半球腫瘤

B、小腦半球星形細胞瘤

C、第四腦室室管膜瘤

D、聽神經瘤

E、腦干膠質瘤

8、哪一項不是小腦幕裂孔疝常見的癥狀

A、意識障礙

B、一側面神經麻痹

C、一側動眼神經麻痹

D、劇烈頭痛，頻繁嘔吐

E、血壓增高

9、最易形成小腦幕裂孔疝的是

A、額葉腫瘤

B、顳葉腫瘤

C、頂葉腫瘤

D、枕葉腫瘤

E、小腦腫瘤

10、搶救幕上腦疝時應首選(成人)

A、氣管切開

B、20%甘露醇250ml快速靜點

C、盡快行疝側去骨瓣減壓

D、立即行腦室穿刺和應用脫水藥物

E、以上全不是

11、小腦幕裂孔疝與枕骨大孔疝根本區別是

A、劇烈頭痛

B、頻繁嘔吐

C、意識障礙發生較早

D、呼吸驟停發生較早

E、血壓、脈搏、呼吸改變

12、小腦幕裂孔疝致一側瞳孔散大的原因是

A、動眼神經核受壓

B、動眼神經受壓

C、疝側中腦受壓

D、疝側橋腦受壓

E、疝側延髓受壓

13、后顱凹占位病人，發生腦危象時，最快而有效的急救措施是

A、靜脈快速靜點甘露醇

B、盡快切除后顱凹占位病變

C、立即行后顱凹減壓術

D、快速行腦室穿刺，腦脊液引流術

E、立即行冬眠物理降溫治療

14、枕骨大孔疝病人，其診斷要點是

A、昏迷，患側瞳孔散大，對側肢體偏癱

B、四肢共濟障礙

C、四肢癱瘓

D、去腦強直發作

E、呼吸功能障礙早于意識障礙

二、A2

1、確診為小腦扁桃體疝的病人，下列哪些癥狀不是常見癥狀

A、劇烈頭痛，頻繁嘔吐

B、頸強

C、早期出現一側瞳孔散大

D、意識障礙

E、呼吸驟停發生早

2、患兒因腦積水顱內壓增高，入院后，突然出現劇烈頭痛，嘔吐后昏迷，此時最有效的措施是

A、快速靜點甘露醇

B、急行氣管切開術

C、立即行側腦室穿刺引流術

D、高壓氧艙治療

E、急行開顱去骨瓣減壓術

3、顱內壓增高病人，腰穿放腦脊液后，突然呼吸停止，其原因是

A、小腦扁桃體疝

B、顳葉海馬鉤回疝

C、腦室系統出血

D、顱內壓過低

E、腦血管意外

4、病人患腦腫瘤，已形成枕骨大孔疝，可能是什么腫瘤

A、額葉腫瘤

B、顳葉腫瘤

C、頂葉腫瘤

D、枕葉腫瘤

E、小腦腫瘤

5、耳源性腦膿腫病人，CT證實為右顳膿腫，膿腫腔直徑5.5cm，出現昏迷，右瞳散大，采取最佳措施是

A、快速靜點甘露醇

B、快速靜點甘露醇，并行右顳肌下減壓術

C、快速靜點甘露醇，并行右顳膿腫穿刺抽膿

D、快速靜點甘露醇，并行雙側顳肌下減壓術

E、立即行膿腫切除術

6、患者已發生小腦幕切跡疝，顱壓急劇增高，病情急轉直下，其主要原因是

A、中腦受壓，腦脊液循環受阻

B、嚴重腦缺氧

C、嚴重腦水腫

D、呼吸循環紊亂

E、延髓受壓

三、A3/A4

1、45歲女患者，車禍頭部受傷，傷后即昏迷，入院后查體：中度昏迷，右側瞳孔散大，光反射消失，左上下肢病理征(+)

<1> 、首先采取措施是

A、給予止血藥物

B、20%甘露醇250ml靜點

C、給予抗生素預防感染

D、地塞米松20mg靜點

E、給予呼吸興奮劑

<2> 、采取檢查為

A、X線顱片

B、腦電圖

C、腦血管造影

D、CT

E、ECT

<3> 、根本治療措施為

A、冬眠物理降溫

B、脫水治療

C、止血，預防感染治療

D、氣管切開

E、血腫清除術

參考答案見下一頁

答案部分

一、A1

1、

【正確答案】 B

【答案解析】 小腦幕裂孔疝又稱小腦幕切跡疝，顳葉鉤回疝。常由幕上病變引起，是病灶側的顳葉鉤回部分的腦組織被擠入小腦幕裂孔內，擠壓中腦腦池，從而使腦脊液循環通路受阻，進一步加重顱內壓增高，形成惡性循環。與枕骨大孔疝同屬常見腦疝。是顱內壓增高的嚴重后果。

2、

【正確答案】 A

【答案解析】 動眼神經走形于大腦后動脈下方，由于大腦后動脈向下牽拉，司眼內肌調節的副交感纖維居于動眼神經根的背側，受到牽拉的刺激后使同側瞳孔縮小。小腦幕切跡疝時，最初可用時間短暫的患側瞳孔縮小，因歷時短，常難以發現，繼后瞳孔常逐漸散大，光反應遲鈍、消失，說明動眼神經背側部的副交感神經纖維已受損。晚期則雙側瞳孔散大，對光反射消失，眼球固定不動。雙側疝牽拉雙側動眼神經或中腦動眼神經核受損時，引起雙側瞳孔同時或相繼擴大。

3、

【正確答案】 C

【答案解析】 枕骨大孔疝的特點是生命體征變化出現較早，瞳孔改變和意識障礙出現較晚。急性疝出者生命體征改變顯著，迅速發呼吸和循環障礙，先呼吸減慢，脈搏細速，血壓下降，很快出現潮式呼吸和呼吸停止。如不采取措施，不久心跳停止。故快速顱內鉆孔穿刺，行腦脊液外引流術。

A是可以降顱壓，但是藥物作用有限度的，在減壓效果上沒有手術減壓效果好，當然在臨床急救中，肯定是需要在用甘露醇的同時，積極進行手術。

搶救枕骨大孔疝，需要在短時間內迅速的降顱內壓，考慮為C。腦脊液外引流術相對而言是最有效的。所以不必開顱減壓術 選項B排除。

4、

【正確答案】 B

【答案解析】 20%甘露醇是脫水劑，可以迅速有效的減緩顱內壓;A也是可行的，山梨醇為甘露醇的異構體，作用與甘露醇相似但較弱，本題要選最佳藥物，只能選一個，甘露醇更合適。

5、

【正確答案】 E

【答案解析】 枕骨大孔疝又叫小腦扁桃體疝，分為慢性疝出和急性疝出兩種，急性疝出多突然疝出或發生在慢性疝出的基礎上，延髓生命中樞遭受急性壓迫而功能衰竭，病人常迅速死亡。臨床表現為：枕下疼痛;顱內壓升高;后組腦神經受累;生命體征改變。

6、

【正確答案】 C

【答案解析】 本題目選C

枕骨大孔疝的特點是生命體征變化出現較早，瞳孔改變和意識障礙出現較晚。急性疝出者生命體征改變顯著，迅速發呼吸和循環障礙，先呼吸減慢，脈搏細速，血壓下降，很快出現潮式呼吸和呼吸停止。如不采取措施，不久心跳停止。

7、

【正確答案】 A

【答案解析】 本題選A 。

枕骨大孔疝是指小腦扁桃體經枕骨大孔病出到頸椎管內。多發生于顱后窩占位性病變，也見于小腦幕切跡疝晚期。

大腦半球腫瘤先造成小腦幕切跡疝，后造成枕骨大孔疝。故本題選A。

枕骨大孔疝又叫小腦扁桃體疝，分為慢性疝出和急性疝出兩種，急性疝出多突然疝出或發生在慢性疝出的基礎上，延髓生命中樞遭受急性壓迫而功能衰竭，病人常迅速死亡。臨床表現為：枕下疼痛;顱內壓升高;后組腦神經受累;生命體征改變。

8、

【正確答案】 B

【答案解析】 小腦幕切跡疝的臨床表現

①顱內壓增高的癥狀 ，表現為 血壓升高，劇烈頭痛、頻繁嘔吐及煩躁不安。

②意識障礙，隨著腦疝進展，病人可出現淺昏迷至深昏迷。

③瞳孔變化，早期患側動眼神經受刺激瞳孔縮小，這一過程時間較短，以后患側瞳孔逐漸開始散大、光反射減弱或消失，晚期可有雙側瞳孔散大。

④錐體束征，表現為對側肢體肌力減弱或麻痹，病理征陽性，嚴重時刻呈去腦強直狀態。

9、

【正確答案】 B

【答案解析】 小腦幕裂孔疝：是病灶側的顳葉溝回部分的腦組織被擠入小腦幕裂孔內形成。因被擠入的腦組織是顳葉海馬溝回，所以，也稱顳葉(海馬)溝回疝。由于天幕上的腦組織被擠壓到天幕裂孔以下，使中腦動眼神經、大腦后動脈受壓，血液循環受阻。病人常表現劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安，甚至昏迷。病灶側瞳孔先縮小，繼而逐漸散大，兩側瞳孔不等大，對光反射消失，對側中樞性偏癱。

10、

【正確答案】 D

【答案解析】 幕上腦疝不像是枕骨大孔疝，會很快導致呼吸心跳的停止，而是為導致彌漫水腫壓迫腦組織，所以處理不一樣，應該解除水腫

腦疝是顱內壓增高引起的嚴重狀況，必須作緊急處理。除必要的病史詢問與體格檢查外，應 立即降顱內壓治療由靜脈輸給高滲降顱內壓藥物(如甘露醇)，以暫時緩解病情。然后進行必要的診斷性檢查以明確病變的性質及部位，根據具體情況作手術，去除 病因。如病因一時不能明確或雖已查明病因但尚缺乏有效療法時，則可選擇下列姑息性手術來緩解增高的顱內壓：

①腦室外引流術：可在短期內有效地降低顱內壓，暫時緩解病情。對有腦積水的病例效果特別顯著。

②減壓術：小腦幕切跡疝時可作頸肌下減壓術，枕骨大孔疝時可作枕下減壓術。這種減壓術常造成腦組織的大量膨出，對腦的功能損害較大，故非迫不得已不宜采用。

③腦脊液分流術：適用于有腦積水的病例，根據具體情況及條件可選用a腦室腦池分流術;b腦室腹腔分流術;c腦室心房分流術等。

④內減壓術：在開顱術中遇到腦組織大量膨出，無法關閉腦腔時，不得不作部分腦葉切除以達到減壓目的。但這只能作為一種最后的方法來考慮。

11、

【正確答案】 C

【答案解析】 枕骨大孔疝：由于顱內壓增高使小腦扁桃體經枕骨大孔疝入到頸椎管內，同時部分小腦及延髓也可能疝入枕骨大孔。枕骨大孔疝形成后產生的變化：(一)疝出的小腦扁桃體發生充血、出血和水腫，致使延髓和頸髓上端受壓加重;慢性疝多可發生粘連，腦疝不易復位;

(二)延髓受壓，慢性腦疝可無明顯癥狀或癥狀輕微;急性延髓受壓常很快引起生命中樞衰竭，威脅病人生命;

(三)第四腦室中孔阻塞梗阻性腦積水，進一步促使腦疝加重。

因未壓迫腦橋及中腦，網狀激活系統未受損，故意識障礙發生較晚。

小腦幕切跡疝：腦組織在小腦幕切跡處擠壓腦干，腦干受壓移位可致其實質內血管受到牽拉，影響網狀激活系統受損，故意識障礙發生較早。

12、

【正確答案】 B

【答案解析】 小腦幕裂孔疝時因同側動眼神經受壓而出現瞳孔擴大,光反應消失。

13、

【正確答案】 D

【答案解析】 顱后窩容積小，因此其代償緩沖容積也小，較小的占位病變即可使小腦扁桃體經枕骨大孔疝入頸椎管上端，造成：急/慢性延髓受壓;腦脊液循環障礙;疝出腦組織的改變(充血、水腫或出血)。 1、凡有枕骨大孔疝癥狀而診斷已明確者，宜盡早手術切除病變。 2、癥狀明顯有腦積水者，應及時作腦室穿刺并給予脫水劑，然后手術處理病變。 (注：腦室穿刺操作較開顱手術簡單而且對降顱內壓有效) 3、對于呼吸驟停的病人，立即作氣管插管輔助呼吸，同時行腦室穿刺引流，靜脈內推注脫水劑，并緊急開顱清除原發病變。故應行腦室穿刺，腦脊液引流術。

14、

【正確答案】 E

【答案解析】 枕骨大孔疝的特點是生命體征變化出現較早，瞳孔改變和意識障礙出現較晚。急性疝出者生命體征改變顯著，迅速發呼吸和循環障礙，先呼吸減慢，脈搏細速，血壓下降，很快出現潮式呼吸和呼吸停止。如不采取措施，不久心跳停止。

二、A2

1、

【正確答案】 C

【答案解析】 枕骨大孔疝又叫小腦扁桃體疝：發生后，延腦、顱神經及血管被擠壓，延腦隨小腦扁桃體下移，呼吸、心跳等生命中樞受損，病人常突然出現呼吸停止，深度昏迷，四肢癱瘓，雙側瞳孔散大等，若搶救不及時，會很快死亡。

2、

【正確答案】 C

【答案解析】 通常側腦室引流是用于患者癥狀重，顱內壓增高明顯的情形，該處理的效果優于甘露醇，尤其在患者突發昏迷時優先選擇側腦室穿刺引流術以迅速降低顱內壓。腦室外引流術：可在短期內有效地降低顱內壓，暫時緩解病情。對有腦積水的病例效果特別顯著。

3、

【正確答案】 A

【答案解析】 小腦扁桃體鄰近延髓和枕骨大孔的兩側，當顱內壓增高時，小腦扁桃體有可能受擠而嵌入枕骨大孔，造成小腦扁桃體疝(枕骨大孔疝)，壓迫延髓呼吸中樞，造成呼吸突停，危及生命。

4、

【正確答案】 E

【答案解析】 小腦扁桃體鄰近延髓和枕骨大孔的兩側，當顱內壓增高時，小腦扁桃體有可能受擠而嵌入枕骨大孔，造成小腦扁桃體疝(枕骨大孔疝)，壓迫延髓呼吸中樞，造成呼吸突停，危及生命。

顳葉腫瘤，特別當腫瘤位于非優勢半球內時，往往早期很少有臨床癥狀，但可能引起抽搐性癲癇發作。顳葉深部的腫瘤可引起向對側的偏盲，復雜性部分性癲癇發作，或在抽搐性發作之前先有嗅幻覺或由復雜形象組成的視幻覺。累及優勢半球顳葉表面的腫瘤可產生表達與感受混合性失語或言語困難，主要是命名性失語。

額葉腫瘤(通常是腦膜瘤或膠質瘤;原發的中樞神經系統淋巴瘤較少見)累及額葉凸面，往往引起進展性偏側輕癱，局限性或全身性癲癇發作與精神變化。癲癇發作可領先其他癥狀數月或數年。優勢半球的腫瘤可伴有表達性失語癥。額葉底部的腫瘤(特別是嗅溝腦膜瘤)可引起同側的嗅覺喪失;額葉內側面的腫瘤可引起尿急或尿失禁。若一側的額葉腫瘤通過胼胝體擴展至對側，累及雙側的額葉，則常見精神癥狀，尤其是注意缺失與淡漠，以及共濟失調性步態。

頂葉腫瘤可產生全身性抽搐發作或局限性感覺性癲癇發作。表皮的觸覺，痛覺與溫度覺并無障礙，但對側的形體辨別覺與其他皮層性感覺功能(如位置覺，二點辨別覺)則出現障礙。還可能出現向對側的同向偏盲，失用癥以及疾病失認癥(對身體上出現的功能障礙毫無認識)。對疾病的否認是一個特征性的癥狀。若腫瘤累及優勢半球則可發生言語障礙，失寫與手指失認。

枕葉腫瘤通常引起對側象限性視野缺損或同向偏盲伴黃斑區回避。可有抽搐發作，在發作前可有閃光等單純的視幻覺，不出現復雜形象的視幻覺。

小腦腫瘤(通常為髓母細胞瘤，膠質瘤，室管膜瘤或轉移瘤)，能阻礙腦脊液的循環，早期就有顱內壓增高的癥狀出現。隨后出現共濟失調性步態，意向性震顫以及其他的小腦功能障礙體征。

5、

【正確答案】 C

【答案解析】 題干CT提示明確為右顳膿腫，故行膿腫穿刺抽膿，同時給予脫水劑降低其顱內高壓。

6、

【正確答案】 A

【答案解析】 腦組織在小腦幕切跡處擠壓腦干，腦干受壓移位可致其實質內血管受到牽拉，嚴重時基底動脈進入腦干的中央支可被拉斷而致腦干內部出血，出血常為斑片狀，有時出血可沿神經纖維走行方向達內囊水平。由于同側的大腦腳受到擠壓而造成病變對側偏癱，同側動眼神經受到擠壓可產生動眼神經麻痹癥狀。移位的鉤回、海馬回可將大腦后動脈擠壓于小腦幕切跡緣上致枕葉皮層缺血壞死。小腦幕切跡裂孔及枕骨大孔被移位的腦組織堵塞，從而使腦脊液循環通路受阻，則進一步加重了顱內壓增高，形成惡性循環，使病情迅速惡化。

三、A3/A4

1、

【正確答案】 B

【答案解析】 腦疝是由于急劇的顱內壓增高造成的，在做出腦疝診斷的同時應按顱內壓增高處理原則快速靜滴甘露醇脫水，以緩解病情，確診后迅速完成開顱術前準備，盡快手術去除病因。

【正確答案】 D

【答案解析】 CT可以明確頭顱是否有骨折，顱內是否有血腫，明確病因的解剖部位，為后期手術治療提供重要依據。

【正確答案】 E

【答案解析】 患者由車禍所致，目前處于昏迷常見原因是顱內血腫，故因盡快明確病因后做血腫清除術。

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