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食管癌(3分)

　　一、病理

　　1.食管分4段：

　　①頸段(距離門齒15cm以內)：自食管入口至胸骨柄上沿;最少發食管癌

　　②胸上段(距離門齒15~25cm)：自胸廓上口至氣管分叉平面;

　　③胸中段(距離門齒25~40cm)：自氣管分叉平面至賁門口全長的上1/2;最好發食管癌

　　④胸下段(距離門齒>40cm)(包括腹段)：自氣管分叉平面至賁門口全長的下1/2。

　　2.中晚期食管癌的分型：

　　一厚(髓質型)、一窄(縮窄型)、一突出(蕈傘型)、一凹陷(潰瘍型)

　　①髓質型：最常見、惡性程度最高

　　②縮窄型(硬化型)：最易發生梗阻

　　③蕈傘型：愈后較好

　　④潰瘍型：最容易發生食管氣管瘺，梗阻最輕

　　3.組織學類型：

　　鱗癌(占90%)、腺癌(約占10%，主要來源于Barrett食管)。

　　4.主要轉移途徑：淋巴轉移。

　　二、臨床表現

　　1.早期：進食哽噎感;X線表現：局限性管壁僵硬;

　　2.中晚期：進行性吞咽困難;X線表現：充盈缺損、狹窄、梗阻;

　　題目中出現“進行性吞咽困難”就確診中晚期食管癌。

　　3.晚期：出現持續胸痛、壓迫癥狀;

　　①壓迫或侵犯一側喉返神經：聲音嘶啞;

　　②壓迫或侵犯兩側喉返神經：失音、窒息;

　　③壓迫喉上神經內支：引起誤咽、嗆咳;

　　④壓迫喉上神經外支：引起音調變低;

　　⑤壓迫上腔靜脈：引起頭面部腫脹;

　　⑥壓迫頸交感神經：引起Horner綜合征(孔小球陷同垂無汗)。

　　⑦侵入氣管、支氣管：引起吞咽水或食物時劇烈嗆咳。

　　三、實驗室檢查

　　1.X線鋇餐：早期——局限性管壁僵硬;中晚期——充盈缺損、狹窄、梗阻。

　　2.篩查：食管拉網脫落細胞檢查是食管癌早期診斷簡易而有效的方法。主要用于食管癌高發人群的普查。

　　3.確診(金標準)：食管鏡(內鏡)檢查，取活檢。

　　四、鑒別診斷：

　　1.賁門失馳緩癥：食管吞鋇造影呈漏斗狀或鳥嘴狀;

　　2.食管靜脈曲張：X線鋇餐可見串珠狀、蚯蚓狀、蟲蝕樣充盈缺損;

　　3.胃底靜脈曲張：X線鋇餐可見菊花樣充盈缺損;

　　4.食管平滑肌瘤：食管X線鋇餐可出現半月狀壓跡。是最常見的食管良性腫瘤;食管平滑肌瘤禁忌行食管粘膜活檢，以免使粘膜破壞，導致惡性擴散。

　　五、治療：

　　1.首選手術。

　　2.手術適應癥：頸段癌長度<3cm、胸上段癌長度<4cm、胸下段癌長度<5cm者切除的機會比較大;手術切除的長度應在距癌瘤上下各5~8cm以上;

　　3.手術方式的選擇：

　　①胸中段以上(距離門齒40cm以內)食管癌采用頸部吻合術;

　　②胸下段(距離門齒40cm以上)食管癌采用主動脈弓上吻合術;

　　③術后最常見的并發癥是：吻合口瘺或狹窄。

　　4.對70歲以上、身體不能耐受手術者，首選放療。

　　5.放療時，當白細胞小于3×109，血小板小于80×109，應停止放療。

　　6.如果出現嚴重進食困難，首選胃造瘺。

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