2017年臨床執業醫師實踐技能全國考試時間為2017年6月17日-6月23日，具體由各省、自治區、直轄市醫師資格考試領導小組組織實施。為方便考生復習，環球網校分享“急、慢性腎小球腎炎-2017年臨床執業醫師技能考試第三章第二十七節系統復習筆記”供考生參閱，希望對備考2017年臨床執業醫師資格考試的考生有幫助。環球網校隨時更新臨床執業醫師技能考試復習筆記，歡迎考生持續關注環球網校臨床執業醫師考試頻道。

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　　第二十七節 急、慢性腎小球腎炎

　　【診斷】

　　1.本癥通常于前驅感染后1～3周起病。

　　2.起病較急，病情輕重不一，輕者僅有尿常規及C3補體異常，并無具體臨床表現;重者可發生急性腎功能衰竭。

　　3.癥狀

　　(1)血尿 幾乎所有患者均有腎小球源性血尿，常為疾病首發癥狀。

　　(2)蛋白尿 幾乎所有患者有蛋白尿，大都在0. 5～3. 5g/d。

　　(3)水腫 輕者晨起眼瞼或伴有下肢水腫，少數嚴重患者可延及全身，呈可凹性。

　　(4)高血壓 多為一過性高血壓。

　　(5)少尿 初起病時大部分患者有尿量減少。

　　(6)全身表現 常有乏力、厭食、惡心、頭暈等。

　　4.血補體C3以及總補體在發病初期下降，8周內漸恢復正常。

　　5.抗鏈球菌溶血素“O”( ASO)可升高，部分患者起病早期循環免疫復合物及血清冷球蛋白可呈陽性。

　　【鑒別診斷】

　　1.以急性腎炎綜合征起病的腎小球疾病（環球網校分享急、慢性腎小球腎炎-2017年臨床執業醫師技能考試第三章第二十七節系統復習筆記）;其他病原體感染后急性腎炎;系膜毛細血管性腎小球腎炎又稱膜增生性腎小球腎炎;系膜增生性腎小球腎炎。

　　2.急進性腎小球腎炎。

　　3.全身系統性疾病腎臟受累 系統性紅斑狼瘡腎炎及過敏性紫癜腎炎等。

　　【進一步檢查】

　　(1) 24h尿蛋白定量、內生肌酐清除率檢查。

　　(2)肝腎功能、免疫球蛋白、補體，ASO、血沉、C反應蛋白檢查。

　　(3)心電圖、胸片、雙腎B超檢查，根據病情需要做心臟彩超。

　　(4)腎穿刺活檢。

　　(5)血常規、尿常規檢查。

　　【治療原則】

　　本病治療以休息及對癥治療為主。急性腎衰竭患者應予透析，待其自然恢復。不應用激素及細胞毒藥物。

　　1.一般治療 急性期必須臥床休息，待肉眼血尿消失，水腫消退，血壓恢復正常。低鹽飲食(<3g/d)，腎功能正常者無須限制蛋白質攝入量，出現氮質血癥時應限制蛋白攝入量，并以優質動物蛋白為主。明顯少尿的急性腎衰竭者須限制液體攝入量。

　　2.治療感染灶 在病灶細菌培養陽性時，應積極給予抗生素治療。對反復發作的慢性扁桃體炎，待腎炎病情穩定，可擇期行摘除術。術前術后應用青霉素2周。

　　3.對癥治療 包括利尿、降壓和中醫藥治療。

　　二、慢性腎小球腎炎

　　【診斷】

　　1.蛋白尿 尿蛋白量常在1～3g/d。

　　2.血尿 呈腎小球源性血尿。以增生或局灶硬化為主要病理改變者，還能出現肉眼血尿。

　　3.水腫 多為眼瞼和(或)下肢輕至中度可凹性水腫，一般無體腔積液。

　　4.高血壓 腎功能不全時易出現高血壓。但部分病例高血壓可出現于腎功能正常時。

　　5.慢性進行性腎功能損害 可因感染、勞累、血壓增高成用腎毒性藥物而急劇惡化，腎功能衰竭時常出現貧血。

　　【鑒別診斷】

　　1.其他原發性腎小球腎炎 隱匿性腎小球腎炎;感染后急性腎炎。

　　2.遺傳性進行性腎炎。

　　3.原發性高血壓腎損害。

　　4.其他繼發性腎炎 如狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎等。

　　【進一步檢查】

　　參見“急性腎小球腎炎”進一步檢查。

　　【治療原則】

　　1.積極控制高血壓 治療原則為力爭把血壓控制在理想水平，選擇能延緩腎功能惡化、具有腎保護作用的降血壓藥物。

　　2.蛋白質及磷攝入的限制 腎功能不全的患者應根據腎功能減退程度控制蛋白質攝入量。

　　3.應用抗血小板聚集藥 雙嘧達莫、阿司匹林。

　　4.避免對腎臟的進一步損害。

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　　【典型例題及得分要點】

　　例題1

　　主訴：女性，10歲，水腫、血尿9天，進行性少尿7天。

　　病史：患兒9天前晨起發現雙眼瞼水腫，尿色發紅。7天前尿色變淺，但尿量進行性減少，每日130～150ml，化驗血肌酐498. 6μmol/L，擬診為“腎實質性腎功能不全”，曾給擴容、補液、利尿、降壓等處理，病情仍重。3天前甘露醇和中草藥交替灌腸，口服氧化淀粉及速尿治療，尿量增至300～400ml/d。患兒2個月來有咽部不適，無用藥史，患病以來精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。

　　既往曾患“氣管炎、咽炎”，無腎病史。

　　查體：T 36.9℃，P 90次/分，R 24次/分，BP 145/80mmHg，發育正常，營養中等，重病容，精神差，眼瞼水腫，結膜稍蒼白，鞏膜無黃染。咽稍充血，扁桃體Ⅰ～Ⅱ度腫大，未見膿性分泌物，皮膚、黏膜無出血點。心肺無異常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，無壓痛，脾未觸及，移動性濁音(一)。雙下肢可凹性水腫。

　　輔助檢查：Hb 83g/L，RBC 2.8×1012/L，網織紅細胞1.4%，WBC 11.3×109/L，分葉核中性粒細胞82%，淋巴細胞16%，PLT 207×109/L，血沉(ESR) 110mm/h，尿蛋白(++)，紅細胞10～12個/HP，白細胞1～4個/HP，尿比重1.010，24h尿蛋白定量為2.2g。BUN 36. 7mmol/L，肌酐546. 60μmol/L，總蛋白60. 9g/L，白蛋白35. 4g/L，膽固醇4.5mmol/L，補體C3 0.48g/L，ASO800U/L。

　　得分要點：

　　1.診斷及診斷依據(8分)

　　(1)診斷

　　①急性腎小球腎炎（環球網校分享急、慢性腎小球腎炎-2017年臨床執業醫師技能考試第三章第二十七節系統復習筆記）。

　　②急性腎功能不全。

　　(2)診斷依據

　　①急性腎小球腎炎發病前有咽部感染，有蛋白尿、血尿、水腫、高血壓等典型癥狀。有血壓高、眼瞼水腫、雙下肢可凹牲水腫體征。尿蛋白(++)，24h尿蛋白定量高于正常，尿紅細胞增多，血補體C3減低，ASO高。

　　②急性腎功能不全尿少，血BUN和肌酐明顯升高，貧血。

　　2.鑒別診斷(5分)

　　①膜增生性腎小球腎炎。

　　②急進性腎小球腎炎。

　　③ⅠgA腎病。

　　④腎前性腎功能不全。

　　3.進一步檢查(4分)

　　①血氣分析、血電解質檢查。

　　②雙腎B超。

　　③X線胸片。

　　④必要時行腎活檢。

　　4.治療原則(3分)

　　①抗感染。

　　②利尿。

　　③降壓。

　　④嚴格液體管理，限制入水量。

　　例題2

　　主訴：女性，25歲，咽部不適2周，水腫、尿少5天。

　　病史：患者于2周前咽部不適，輕咳，無發熱，自服諾氟沙星(氟哌酸)治療，未見好轉。近5天發現雙腿發脹，雙眼瞼水腫，晨起時明顯，同時尿量減少，300～500ml/d，尿色較紅。于外院查尿蛋白(++)，血壓升高。發病以來精神、食欲可，輕度腰酸、乏力，無尿頻、尿急、尿痛、關節痛、皮疹、脫發及口腔潰瘍，體重2周來增加4kg。

　　查體：T 36.6℃，P 84次/分，R 20次/分，BP 163/95mmHg;皮膚無皮疹及出血點，淺淋巴結未觸及腫大，眼瞼水腫，鞏膜無黃染，咽紅，扁桃體不大，心肺無異常，腹軟，肝脾不大，移動性濁音(一)，雙腎區無叩痛，雙下肢可凹性水腫。

　　輔助檢查：Hb 140g/L，WBC 7.5×109/L，PLT 220X109/L;尿蛋白(++)，24h尿蛋白定量為3g，尿WBC 0～1個/HP，尿RBC 20～30個/HP，偶見顆粒管型;肝功能正常;BUN 8. 5mmol/L，Scr 140μmol/L;血ⅠgG、ⅠgM、ⅠgA正常，樸體C3 0.5g/L, ASO 820U/L, HBV(一)。

　　得分要點：

　　1.診斷及診斷依據(8分)

　　(1)診斷 急性腎小球腎炎(鏈球菌感染后)。

　　(2)診斷依據

　　①在咽部感染后10天發生少尿，水腫(眼瞼、下肢)，尿色紅，血壓高(163/95mmHg)。

　　②化驗尿蛋白(++)，有鏡下血尿(尿RBC20～30個/HP)，有氮質血癥，補體C3低。

　　③有鏈球菌感染史和ASO高。

　　2.鑒別診斷(5分)

　　①其他病原體感染后急性腎炎，如病毒性腎炎。

　　②ⅠgA腎病。

　　③急進性腎小球腎炎。

　　④全身系統性疾病腎臟受累，如系統性紅斑狼瘡腎炎。

　　3.進一步檢查(4分)

　　①腹部B超。

　　②ANA譜。

　　③必要時行腎活檢。

　　4.治療原則(3分)

　　①一般治療，如臥床休息，低鹽飲食等。

　　②抗感染治療、對癥治療，如利尿消腫，降壓等。

　　③中醫藥治療。

　　④若進展發生急性腎衰竭時可透析治療。

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