冠心病-2017年臨床執業醫師技能考試第三章第十節系統復習筆記
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一、心絞痛
【診斷】
1.癥狀 心絞痛以發作性胸痛為主要臨床表現，疼痛的特點如下。
(1)部位主要在胸骨體上中段后，可波及心前區，常放射至左肩、左臂內側、頸、咽、下頜部、牙齒、后背部。
(2)性質 胸痛常為壓迫、發悶或緊縮性，也可有燒灼感，偶伴瀕死的恐懼感覺。發作時，病人往往不自覺地停止原來的活動，直至癥狀緩解。
(3)誘因 發作常由體力勞動或情緒激動(如憤怒、焦急、過度興奮等)所激發，飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克、排便等亦可誘發。
(4)持續時間 疼痛出現后逐步加重，在3～5min內漸消失，一般在停止原來誘發因素后即緩解。舌下含用硝酸甘油也能在幾分鐘內緩解。
2.體征 一般無異常體征。心絞痛發作時常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗，有時出現第四或第三心音奔馬律。
3.心電圖 心絞痛發作時，絕大多數病人可出現暫時性心肌缺血引起的ST段移位。變異型心絞痛發作時心電圖上則常見有關導聯ST段抬高呈“單相曲線”，心絞痛緩解后，ST-T恢復正常。
【鑒別診斷】
1.心臟神經官能癥。
2.急性心肌梗死。
3.肋間神經痛。
4.不典型疼痛應與食管病變、膈疝、消化性
潰瘍、膽道疾病、頸椎病等相鑒別。
5.其他疾病引起的心絞痛 主動脈瓣狹窄或關閉不全、風濕性冠狀動脈炎、梅毒性主動脈炎引起冠狀動脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病等，均可引起心絞痛，要根據其他臨床表現來進行鑒別。
【進一步檢查】
1.心電圖負荷試驗或核素運動心肌顯像 心肌梗死急性期，有不穩定型心絞痛、明顯心力衰竭、嚴重心律失?；蚣毙约膊≌呓鲞\動試驗。
2.心電圖連續監測 以1～2雙極胸導聯連續記錄24h心電圖(動態心電圖)。
3.冠狀動脈造影。
4.血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜、心肌壞死標記物檢查。
【治療原則】
治療原則是改善冠狀動脈的供血和減輕心肌的耗氧，同時治療動脈粥樣硬化的各種危險因素。
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1.發作時的治療
(1)休息 發作時應立刻休息，一般病人在停止活動后癥狀即可消失。
(2)藥物治療 較重的發作，可使用較快的硝酸酯制劑。
2.緩解期治療
(1) 一般治療 控制冠心病危險因素，治療伴隨的其他系統疾病。
(2)藥物治療 硝酸酯類，β受體阻滯藥，鈣拮抗藥常用制劑包括地爾硫䓬、維拉帕米及硝苯地平，小劑量阿司匹林。
(3)經皮經腔冠狀動脈成形術(PCI)。
二、急性心肌梗死
【診斷】
1.先兆癥狀 病人在發病前數日至數周可有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀，其中以新發心絞痛(初發型心絞痛)或原有的心絞痛加重(惡化型心絞痛)為最突出。
2.癥狀
(1)疼痛 疼痛部位和性質與心絞痛相同，程度較重，持續時間較長，可達數小時或數天，休息和含硝酸甘油不能緩解。
(2)全身癥狀 有發熱、出汗、全身乏力、心動過速，白細胞增高和紅細胞沉降率增快等，由壞死物質吸收所引起。
(3)胃腸道癥狀 疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛。
(4)低血壓和休克 有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿量減少(<20ml/h)，神志遲鈍，甚至昏厥者，則為休克表現。
(5)心力衰竭 主要是急性左心衰，可在起病最初幾天內發生或在疼痛、休克好轉階段出現，為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協調所致。
3.體征
(1)心臟體征 心臟濁音界可輕度至中度增大亦可為正常大小;心率多增快，少數也可減慢;心尖區第一心音減弱;可出現第四心音(心房性)奔馬律，少數有第三心音(心室性)奔馬律;反應性纖維性心包炎;各種心律失常。
(2)血壓 幾乎所有病人都有血壓降低。
(3)其他體征 可有與心律失常、休克或心力衰竭有關的其他體征。
4.心電圖 常有進行性的改變。有病理性Q波、ST段弓背型抬高、T波倒置等特征性改變。
5.血清心肌酶 急性心肌梗死后很快出現心肌酶含量升高。
6.心肌壞死標記物 肌紅蛋白、肌鈣蛋白升高。
【鑒別診斷】
1.不穩定型心絞痛。
2.主動脈夾層。
3.肺動脈栓塞。
4.急腹癥。
5.急性心包炎。
6.肥厚型心肌病。
【進一步檢查】
(1)心電圖、超聲心動圖檢查、放射性核素檢查。
(2)試驗室檢查 心肌酶譜和心肌壞死標記物檢查，凝血功能檢查，血脂、血糖、腎功能檢查。
【治療原則】
治療原則是保護和維持心臟功能，挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大，縮小心肌缺血范圍，及時處理嚴重的心律失常、泵衰竭和各種并發癥，防止猝死，保持盡可能多的有功能的心肌。
1.監護 對明確或懷疑AMI診斷的病人應立即收入冠心病監護病房。
2.解除疼痛 必要時可給予鎮痛鎮靜藥減輕疼痛。
3.再灌注心肌 包括介入治療和溶栓治療。起病3～6h內，早期開通梗死相關冠狀動脈使心肌得到再灌注，可有效保護左室功能，改善預后。
4.治療心律失常。
5.控制低血壓和休克。
6.治療心力衰竭。
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【典型例題及得分要點】
例題1
主訴：男性，66歲，陣發性心前區痛10天，加重3天。
病史：患者于10天前，在爬山時感心前區痛，并向左肩放射，經休息可緩解，3天來勞動時亦有類似情況發生，每次持續3～5min，含硝酸甘油迅速緩解。既往有高血壓病史30年，無冠心病史，無藥物過敏史，有吸煙嗜好，其父有高血壓病。
查體：T 36.5℃，P 85次/分，R 20次/分，BP 180/105mmHg，一般情況可，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心律齊，未聞及心臟雜音，雙肺叩診呈清音，無音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢無水腫。
得分要點：
1.診斷及診斷依據(8分)
(1)診斷
?、傩慕g痛(初發勞力型)。
?、诟哐獕翰?3級，極高危險組)。
(2)診斷依據
①心絞痛(初發勞力型) 有典型心絞痛發作，在10天內新出現的由體力活動所誘發的心絞痛，休息和用藥后能緩解;心界不大，心律齊，無心力衰竭表現。
?、诟哐獕翰?3級，極高危險組)有高血壓病史及家族史，血壓為180/105mmHg，未發現其他引起高血壓的原因。
2.鑒別診斷(5分)
?、偌鄙募」Ｋ馈?/p>
?、诜戳餍允彻苎住?/p>
?、奂毙苑嗡ㄈ?/p>
?、軍A層動脈瘤。
3.進一步檢查(4分)
?、傩慕g痛時描記心電圖或做Holter檢查。
?、诳尚行碾妶D負荷試驗或核素運動心肌顯像檢查。
?、刍炑?、血糖、腎功能、心肌酶譜、心肌壞死標記物。
④眼底檢查、超聲心動圖檢查，必要時行冠狀動脈造影。
4.治療原則(3分)
?、傩菹?，心電監護。
?、谒幬镏委?，如硝酸甘油、異山梨酯(消心痛)、抗血小板聚集藥。
③必要時采用PTCA治療。
?、芸刂聘鞣N危險因素。
例題2
主訴：男性，58歲，壓榨性胸痛，伴惡心、嘔吐3h。
病史：患者于3h前大便時突然感到胸痛，呈壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內容物。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙30余年，每天1包多。
查體：T 36.7℃，P 102次/分，R 20次/分，BP 101/63rnmHg，急性痛苦病容，平臥位，皮膚無皮疹和發紺，淺表淋巴結未觸及腫大，鞏膜無黃染，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率102次/分，心律不齊，雙肺聽診無音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢無水腫。
心電圖：STv1～V5升高，QRSv1～V5呈Qr型，T波倒置和室性期前收縮。
得分要點：
1.診斷及診斷依據(8分)
(1)診斷
?、偌毙郧氨谛募」Ｋ?。
?、谑倚云谇笆湛s。
(2)診斷依據
?、俚湫托慕g痛表現而持續3h不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史(危險因素)。
?、谛碾妶D示急性前壁心肌梗死、室性期前收縮。
?、鄄轶w心界不大，心律不齊。
2.鑒別診斷(5分)
①夾層動脈瘤。
②心絞痛。
?、奂毙孕陌?。
?、芗毙苑嗡ㄈ?/p>
3.進一步檢查(4分)
①繼續心電圖檢查，觀察其動態變化。
②化驗心肌酶譜，查心肌壞死標記物。
?、勰δ軝z查，以備溶栓抗凝治療。
?、芑炑?、血糖、腎功能等。
?、莼謴推谧鲞\動核素心肌顯像、Holter、超聲心動圖檢查。
4.治療原則(3分)
?、俳^對臥床休息3～5天，持續心電監護，低脂半流質飲食，保持大便通暢。
②溶栓治療，發病6h內，無出凝血功能障礙及溶栓禁忌證時，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療。
?、劭鼓委煟芩ê笥酶嗡仂o滴，口服阿司匹林。
?、芪?，解除疼痛，肌內注射或靜脈推注哌替啶或嗎啡，靜脈滴注硝酸甘油。
?、菹穆墒С＃缋嗫ㄒ蜢o脈滴注。
⑥有條件和必要時行介入治療。
例題3
主訴：男性，60歲，持續心前區痛2h。
現病史：2h前搬重物時突感心前區痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉，伴憋氣、乏力、出汗。有高血壓病史8年，最高血壓為170/105mmHg，未規律治療，無藥物過敏史，吸煙20年，每日20支左右，不飲酒。
查體：T 37℃，P 100次/分，R 22次/分，BP 150/90mmHg，半臥位，全身淺表淋巴結無腫大，鞏膜無黃染，口唇稍發紺，未見頸靜脈怒張，心界不大，心率100次/分，心律齊，心尖部可聞及收縮期吹風樣雜音，兩肺叩診呈清音，兩肺底可聞及細小濕音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢無水腫。
輔助檢查：Hb 134g/L，WBC 9.6×109/L，中性粒細胞為0. 72，淋巴細胞為0.26，單核細胞為0. 02，血小板(PLT) 250×109/L，尿蛋白微量，尿糖(一)，尿酮體(一)，鏡檢(一)。
得分要點：
1.診斷及診斷依據
(1)診斷
?、俟谛牟?、急性心肌梗死。
?、诩毙宰笮乃ソ摺?/p>
?、鄹哐獕翰?2級，極高危險組)。
(2)診斷依據
①老年男性，持續心前區痛4h不緩解，口服硝酸甘油無效。
?、谟屑毙宰笮乃ソ弑憩F，如憋氣、半臥位，口唇稍發紺，兩肺底細小濕音。
③高血壓病(2級、極高危險組)，有高血壓病史，最高血壓為170/105mmHg。有吸煙等冠心病危險因素。
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2.鑒別診斷(5分)
①心絞痛。
②高血壓心臟病。
?、蹔A層動脈瘤。
④心肌炎。
?、菪陌住?/p>
3.進一步檢查(4分)
?、傩碾妶D、心肌壞死標記物、心肌酶譜檢查。
?、诖才孕仄?、超聲心動圖檢查。
③血糖、血脂、血電解質、肝腎功能、血氣分析等檢查。
4.治療原則(3分)
?、傩碾姳O護和一般治療，包括吸氧等。
②擴血管和止痛(嗎啡或哌替啶)。
?、劭寡“寰奂涂鼓委?。
?、茉俟嘧⑿募≈委煟ㄈ芩ɑ蚣痹\PTCA。
?、莶l癥治療，治療心衰。
?、薷哐獕簳翰惶幚恚⒁庥^察。
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