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高血壓病-2017年臨床執業醫師技能考試第三章第八節系統復習筆記

更新時間:2017-03-04 09:15:01 來源:環球網校 瀏覽89收藏35

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  【診斷】

  1.診斷標準 三次不同時間測得收縮壓≥ 140mmHg或(和)舒張壓≥90mmHg,且排除繼發性高血壓。

  2.高血壓分類(表3)

  3.影響高血壓預后的因素

  表3血壓水平的定義和分類

類別

收縮壓(mmHg)

舒張壓(mmHg)

正常血壓

<120

<80

正常高值

120~139

80~90  

高血壓

≥140

≥90

1級高血壓(輕度)

140~159

90~99

2級高血壓(中度)

160~179

100109

3級高血壓(重度)

≥180

≥110

單純收縮期高血壓

≥140

<90

  (1)心血管疾病的危險因素

  ①用于危險分層的危險因素 血壓的水平,男性>55歲,女性>65歲,吸煙,總膽固醇>5. 72mmol/L,糖尿病,早發心血管病家族史(發病年齡男性<55歲,女性<65歲)。

  ②加重預后的其他危險因素 HDL-C低,LDL-C高,糖尿病伴微量蛋白尿,葡萄糖耐量減低,肥胖,血漿纖維蛋白原增高,以靜息為主的生活方式。

  (2)靶器官損害左心室肥厚(心電圖、超聲心動圖或X線),微量白蛋白尿和或血肌酐濃度輕度升高(106177μmol/L),超聲或X線證實有動脈粥樣硬化斑塊(頸動脈、髂動脈、股動脈或主動脈),視網膜普遍或灶性狹窄。

  (3)并存的臨床情況腦血管疾病(腦出血、缺血性卒中),心臟疾病(心絞痛、心肌梗死、冠脈血運重建、心力衰竭),腎臟疾病(糖尿病腎病、腎功能衰竭),血管疾病(動脈瘤、癥狀牲動脈疾病),視網膜病變(出血或滲出、視盤水腫)。

  4.預后危險分層見表4。

  表4 高血壓預后危險分層

其他危險因素和疾病史

高血壓1級

高血壓2級

高血壓3級

無其他危險因素

低危

中危

高危

1或2個危險因素

中危

中危

極高危

3個以上危險因素或靶器官損害或糖尿病

高危

高危

極高危

并存臨床情況  

極高危

極高危

極高危

  注:危險分層(10年中發生主要心腦血管事件的危險性),低危組低于15%,中危組15%~20%、高危組20%~30%、極高危組高于30%。

  【鑒別診斷】

  1.大動脈炎性高血壓 發病年齡≤40歲;肢體間歇性跛行;肱動脈搏動減弱;雙上肢收縮壓差大于10mmHg;鎖骨下動脈與主動脈連接區血管雜音;動脈造影異常。

  2.腎實質性高血壓腎小球腎炎有水腫、蛋白尿、血尿、高血壓、氮質血癥,多見兒童;間質性腎炎有長期口服鎮痛藥病史;多囊腎有明確的家族史;腎盂積水多由于結石、腫瘤、炎癥、結核引起。

  3.腎血管病性高血壓青年發病小于30歲,老年發病常大于50歲,常沒有高血壓家族史;在上腹部正中、臍兩側23cm范圍或肋角處可聞及收縮期雜音;長期穩定的高血壓驟然加重,高血壓發作突然、病程短或發展迅速;腎血管超聲檢查、血管造影可以明確腎血管狹窄情沉。

  4.原發性醛固酮增多癥簡稱原醛癥,以高血壓、低血鉀、低血漿腎素及高血漿醛固酮水平為主要特征。

  5.嗜鉻細胞瘤 陣發性或持續性高血壓,伴有頭痛、心悸、多汗、面色蒼白、胸腹疼痛、緊張焦慮等癥狀;用常規降壓藥物,血壓下降不滿意,血、尿兒茶酚胺及其代謝產物升高。腎上腺CT、B超、MRI可以明確病變部位。

  6.庫欣綜合征 患者常有脂肪代謝紊亂,會

  出現輕度的向心性肥胖。血皮質醇、促腎上腺皮質激素( ACTH)、24h尿游離皮質醇測定、地塞米松抑制試驗、結合腎上腺或蝶鞍CT影像檢查可以診斷。

  【進一步檢查】

  (1)心電圖、心臟超聲檢查以發現高血壓的心臟的損害。

  (2)動態血壓檢測 可以排除白大衣高血壓、判斷高血壓的嚴重程度、了解血壓水平、血壓的波動性和血壓的變異性、評估治療效果等。

  (3)血脂、血糖、腎功、大血管彩超等檢查了解其他心血管危險因素及高血壓并發癥情況。

  (4)眼底檢查有助于高血壓預后評估。 

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  【治療原則】

  1.改善生活方式適用于所有高血壓患者,包括使用降壓藥物治療的患者。包括減輕體重、減少鈉鹽攝人、補充鈣和鉀鹽、減少脂肪攝人、限制飲酒、增加運動。

  2.藥物降壓一線降壓藥物有血管緊張素受體拈抗藥(ARB)、長效鈣拮坑藥、血管緊張素轉換酶抑制藥( ACEI)、B受體阻滯藥或利尿藥,主張聯合應用,根據心、腎、腦等靶器官情況選藥。原則上應將血壓降到患者能耐受的最大水平,目前一般主張血壓控制目標值至少小于130/80mmHg。

  3.治療并發癥和合并癥。

  4.控制各種危險因素。

  【典型例題及得分要點】

  例題

  主訴:男性,40歲,漸進性活動后呼吸困難3年,下肢水腫2個月。

  現病史:3年前,勞動時突感心悸、氣短、胸悶,休息約1h稍有緩解。以后自覺體力日漸下降,稍微活動即感氣短、胸悶,夜間時有憋醒,無心前區痛。2個月前感冒后咳嗽,咳白色黏痰,氣短明顯,不能平臥,尿少,顏面及兩下肢水腫,腹脹加重而來院。20余年前發現血壓高( 160/105mmHg),未經任何治療;無結核、肝炎病史,無長期咳嗽、咳痰史,吸煙40年,20支/天,不飲酒。

  查體:T 37.1℃,P 94次/分,R 20次/分,BP 160/95mmHg,神清,半臥位,口唇輕度發紺,鞏膜無黃染,頸靜脈充盈,氣管居中,甲狀腺不大;兩肺叩診呈清音,左肺可聞及細濕音,心界向兩側擴大,心律不齊,心前區可聞及收縮期吹風樣雜音;腹軟,肝肋下3cm,有壓痛,肝頸靜脈反流征(+),脾未觸及,移動濁音(一),腸鳴音減弱;雙下肢明顯凹陷性水腫。

  輔助檢查:Hb 129g/L,WBC 6.7×109/L,尿比重1. 016,鏡檢(一),血尿素氮(BUN):7.0mmol/L,血肌酐(Cr):113μmol/L,丙氨酸氨基轉移酶(ALT):561U/L。

  得分要點:

  1.診斷及診斷依據(8分)

  (1)診斷

  ①高血壓病(2級,極高危險組)。

  ②心力衰竭(心功能Ⅳ級)。

  ③肺部感染。

  (2)診斷依據

  ①高血壓病有高血壓病史20年,現血壓160/95mmHg。

  ②心力衰竭左心衰,有夜間憋醒,不能平臥;右心衰竭,有頸靜脈充盈,肝大和肝頸靜脈反流征陽性,雙下肢水腫;心臟向兩側擴大。

  ③肺部感染咳嗽,咳痰,發熱,一側肺有細小濕音。

  2.鑒別診斷(5分)

  ①冠心病。

  ②擴張型心肌病。

  ③風濕性心臟病(二尖瓣關閉不全)。

  3.進一步檢查(4分)

  ①心電圖、超聲心動圖。

  ②X線胸片,必要時胸部CT。

  ③腹部B超。

  ④血A/G、K+、Na+、Cl-測定。

  4.治療原則(3分)

  ①病因治療合理應用降血壓藥。

  ②心衰治療吸氧、利尿、擴血管、強心治療。

  ③對癥治療控制感染等。

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