本文介紹“結核病-2017年臨床執業醫師技能考試第三章第六節系統復習筆記”供考生參閱，希望對備考2017年臨床執業醫師資格考試的考生有幫助。環球網校隨時更新臨床執業醫師技能考試復習筆記，歡迎考生持續關注環球網校臨床執業醫師考試頻道。

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　　一、肺結核

　　【診斷】(環球網校分享結核病-2017年臨床執業醫師技能考試第三章第六節系統復習筆記)

　　1.結核中毒癥狀低熱、乏力、納差、體重減輕、盜汗等。

　　2.呼吸道癥狀 咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難。

　　3.體征 早期病變范圍小或位于肺組織深部，無異常體征。病變范圍大，患部呼吸運動減低，叩診呈濁音，聽診可有支氣管肺泡呼吸音和濕音;胸膜炎時可有胸膜摩擦音或積液體征。

　　4.肺部X線檢查可發現肺部結核病灶影。

　　5.結核菌素試驗(PPD試驗)陽性。

　　【鑒別診斷】

　　1.肺癌中心型肺癌與肺門淋巴結結核相似，周圍型肺癌應與結核球鑒別。結合菌素試驗、痰結核桿菌、細胞學檢查、胸部CT檢查與支氣管鏡檢查有助于鑒別。

　　2.肺炎細菌性肺炎起病急，除高熟、寒戰外，唇有皰疹，咳鐵銹色痰，痰結核桿菌陰性，敏感抗生素治療有效。支原體肺炎咳嗽劇烈，紅霉素或四環素治療有效。過敏性肺炎肺內陰影游走，血嗜酸性粒細胞增多，糖皮質激素治療有效。

　　3.肺膿腫應與空洞性肺結核鑒別，前者有誤吸史，起病急、高熱、咳大量臭膿痰，痰結核桿菌陰性，抗生素治療有效。

　　4.支氣管擴張應與慢性纖維空洞性肺結核鑒別，前者有慢性咳嗽、咳大量膿痰、反復咯血，X線胸片無異常或肺紋理增粗、呈卷發樣陰影，痰結核桿菌陰性，胸部CT有助診斷，支氣管鏡造影可以確診。

　　5.其他發熱性疾病，如傷寒、敗血癥、白血病、淋巴瘤，結節病應與肺門淋巴結結核鑒別。

　　【進一步檢查】

　　1.痰結核菌檢查 涂片法、痰培養、集菌法、PCR。

　　2.X線檢查早期發現肺結核的主要方法。

　　3.結核菌素試驗(PPD試驗)。

　　【治療原則】

　　1.抗結核藥物治療 堅持早期、聯合、適量、規律、全程使用的原則。

　　2.對癥治療 對有嚴重結核中毒癥狀及大量胸腔積液的結核性胸膜炎可合理應用皮質激素。對于咯血者應根據咯血量不同，進行積極有效處理。

　　【典型例題及得分要點】

　　例題

　　主訴：男性，27歲，間斷低熱、乏力、咳嗽2個月。

　　病史：患者2個月來無誘因出現咳嗽、咳少量白痰，無痰中帶血，自覺午后發熱，多次自測體溫不超過38.0℃，乏力，盜汗，食欲較差，體重下降，口服抗生素治療效果不明顯。既往體健，無結核病接觸史，無肝炎、肺結核病史，無藥物過

　　敏史。

　　體檢：T 37.6℃，P 79次/分，R 22次/分，BP 110/70mmHg。慢性病容，消瘦，淺表淋巴結未觸及腫大。右上肺呼吸音粗，未聞及音，腹軟，腹無壓痛，肝、脾未觸及。

　　輔助檢查：血常規：Hb 125g/L，WBC 8×109/L。胸片：右上肺絮狀陰影，邊緣模糊。

　　得分要點：

　　1.診斷依據(8分)

　　(1)診斷 右上肺浸潤性肺結核。

　　(2)診斷依據

　　①有午后低熱、盜汗、消瘦等結核中毒癥狀。

　　②有咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀。

　　③有右上肺呼吸音粗的肺部體征。

　　④胸片示右上肺絮狀影，邊緣模糊。

　　2.鑒別診斷(5分)

　　①肺炎(肺炎球菌肺炎)。

　　②肺癌(中心型肺癌)。

　　③肺炎性假瘤。

　　3.進一步檢查(4分)

　　①痰找結核桿菌。

　　②血沉。

　　③PPD試驗。

　　④必要時行支氣管鏡檢查。

　　4.治療原則(3分)

　　①抗結核藥物治療(早期、聯合、適量、規律、全程用藥)。

　　②支持療法。

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　　二、結核性胸膜炎

　　【診斷】

　　1.臨床表現(環球網校分享結核病-2017年臨床執業醫師技能考試第三章第六節系統復習筆記)

　　(1)癥狀結核中毒癥狀;胸痛，呈銳刺痛，吸氣和咳嗽加重;呼吸困難、咳嗽。

　　(2)體征 患側胸廓飽滿，動度降低，氣管偏移向健側，積液區叩實音，呼吸音消失，積液上方因肺受壓叩濁音，可聞及支氣管呼吸音。聞及胸膜摩擦音，是診斷干性胸膜炎的重要體征。

　　2.輔助檢查

　　(1)X線

　　①干性 偶見患側膈肌運動減弱。

　　②少量 肋膈角模糊，變鈍。

　　③大、中量 上淡下濃的均勻致密影，上緣呈外高內低反拋物線形，縱隔氣管偏向健側。

　　④包裹胸壁 為橢圓、半月形突向肺內;葉間的為梭形影;肺底的表現為膈肌抬高。

　　(2)超聲主要用于判斷積液多少、是否包裹、胸膜肥厚、穿刺定位。

　　(3)抽液檢查呈滲出液草綠色，偶有血性易凝固，比重>1. 018、蛋白>30g/L、細胞數>500，以淋巴細胞為主，抗酸桿菌，大量積液沉淀培養(+)可達20%。

　　(4)血沉快。

　　【鑒別診斷】

　　1.類肺炎性胸腔積液指肺炎、肺膿腫和支氣管擴張感染引起的胸腔積液.如積液呈膿性則稱膿胸。患者多有發熱、咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀，血白細胞升高，中性粒細胞增加伴核左移。先有肺實質的浸潤影，或肺膿腫和支氣管擴張的表現，然后出現胸腔積液，積液量一般不多。胸水呈草黃色甚或膿性，白細胞明顯升高，以中性粒細胞為主，葡萄糖和pH降低，診斷不難。急性膿胸常表現為高熱、胸痛等;慢性膿胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵狀指(趾)等。胸水呈膿性、黏稠;

　　涂片找到細菌或膿液細菌培養陽性。

　　2.惡性腫瘤侵犯胸膜引起惡性胸腔積液常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或轉移至胸膜所致，其他部位腫瘤包括胃腸道和泌尿生殖系統。以45歲以上中老年人多見，有胸部鈍痛、咳血絲痰和消瘦等癥狀，胸水多呈血性、量大、增長迅速，

　　CEA>20μg/L，LDH>500U/L，胸水脫落細胞檢查、胸膜活檢、胸部影像學、纖維支氣管鏡及胸腔鏡等檢查，有助于進一步診斷和鑒別。

　　【進一步檢查】

　　痰液細胞培養、胸液細胞培養、纖維鏡胸膜活檢、胸部CT或MRI檢查。

　　【治療原則】

　　抗活動性肺結核治療，急性期休息，加強營養。

　　1.抗結核治療 如使用異煙肼等。

　　2.抽液 中等量以上，有助于診斷，改善癥狀，防止肥厚、粘連，2～3次/周，直到不易抽幽。

　　3.激素有全身毒性癥狀嚴重、大量胸水者，在抗結核藥物治療的同時，可嘗試加用潑尼松。

　　【典型例題及得分要點】

　　例題

　　女性，25歲。

　　主訴：低熱伴右側胸痛10天。

　　現病史：患者10天前無明顯誘因出現午后低熱，體溫37.5℃，夜間盜汗，伴右側胸痛，深呼吸時明顯，無放射，與活動無關，未到醫院檢查，自服止痛藥，于3天前胸痛減輕，但胸悶加重伴氣短，故來醫院檢查，發病以來進食無變化，二便正常，睡眠稍差，體重無明顯變化。既往體健，否認有結核病密切接觸史。

　　查體：T 37.8℃，P 84次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg，一般情況可，無皮疹，全身淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，咽(一)，頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈無怒張，甲狀腺(一)，右側胸廓稍膨隆，右下肺語顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音減弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。

　　得分要點：

　　1.診斷及診斷依據(8分)

　　(1)診斷右側胸腔積液(結核性胸膜炎可能性大)。

　　(2)診斷依據

　　①低熱、盜汗，由開始胸痛明顯(干性胸膜炎)到有積液后的胸痛減輕，ESR增快。

　　②右側胸腔積液征，如氣管、心臟左移，右下肺語顫減弱，叩濁，呼吸音減低至消失。

　　2.鑒別診斷(5分)

　　①腫瘤性胸腔積液。

　　②心力衰竭致胸腔積液。

　　⑧低蛋白血癥致胸腔積液。

　　④其他疾病(如系統性紅斑狼瘡)致胸腔積液。

　　3.進一步檢查(4分)

　　①胸片。

　　②胸部B超胸水定位。

　　③胸腔穿刺，胸水常規、生化和細菌、病理學檢查。

　　④PPD試驗或血清結核抗體測定。

　　⑤肝腎功能檢查，包括血漿蛋白。

　　4.治療原則(3分)

　　①病因治療，抗結核藥。

　　②胸腔穿刺放胸水，合理應用糖皮質激素。

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　　三、結核性心包炎

　　【診斷】

　　1.臨床表現 常見癥狀為發熱、胸痛、咳嗽(環球網校分享結核病-2017年臨床執業醫師技能考試第三章第六節系統復習筆記)

　　和呼吸困難。心包壓塞(心包填塞)或縮窄性心包

　　炎則可出現外周靜脈血循環壓力增高表現，如下肢水腫、腹水等。體征為心濁音界增大、心音遙遠、心包摩擦音、心動過速等。

　　2.心包積液檢查 心包積液中結核菌檢查和培養陽性，PCR檢查可提高診斷陽性率。

　　3.超聲心動圖檢查 能確定心包積液的量、

　　心包粘連或增厚，為病因診斷提供有價值的參考資料，同時能評估療效。

　　4.其他檢查X線胸片可見心臟向兩側擴大，心電圖可有QRS波群低電壓和T波倒置。

　　5.治療性診斷部分患者需根據治療結果進行治療性診斷。

　　【鑒別診斷】

　　血性心包積液的鑒別診斷主要為腫瘤性心包積液、系統性紅斑狼瘡性心包積液、外傷性心包積液，還有少量引起血性心包積液的原因：隨著心臟介入治療技術的不斷普及，尚應與導昝術引起的血性心包積液鑒別。

　　【治療原則】

　　對確診或高度懷疑結核性心包炎患者，應盡早進行全身抗結核治療，目前以聯合用藥為主，可為三聯或四聯治療，療程應足夠長(6～9個月)，心包積液中纖維素沉著明顯者應同時輔以皮質激素治療。當有心包填塞時應行心包穿刺抽液或引流。對于心包增厚，出現縮窄性心包炎或心包鈣化，靜脈壓持續升高或心包填塞者應行心包切開或剝脫治療。

　　【典型例題及得分要點】

　　例題

　　女性，35歲。

　　主訴：漸進性呼吸困難，上腹脹痛伴下肢水腫4個月。

　　現病史：4個月前于勞累時出現呼吸困難，漸進性加重，當地醫院胸透心外形不大，左上肺有陳舊性結核病灶，做心電圖示QRS低電壓，T波低平，未明確診斷，給予對癥治療效果不佳，逐漸出現疲乏無力，食欲缺乏，肝區及上腹部脹痛不適，雙下肢水腫，經用利尿藥仍無明顯效果，為求進一步診治轉入我院。

　　查體：T 37.4℃，P 102次/分，R 28次/分，BP 90/60mmHg。神志清，端坐位，皮膚黏膜無黃染及瘀點，頸靜脈怒張，甲狀腺不大，氣管居中。兩肺呼吸音清，未聞干濕音。心界叩診不大，心率102次/分，心音低，各瓣膜區無雜音，心尖部聞及一額外音。腹部膨隆，肝臟大右肋緣下約3cm，劍奕下6cm，質中等硬、邊鈍，有觸痛，脾臟未觸及，腹水征陽性，雙下肢可凹性水腫。血象WBC 6.8×109/L，中性粒細胞0.74，淋巴細胞0. 26，Hb112g/L，血沉28mm/h。肝功能正常。

　　得分要點：

　　1.診斷及診斷依據(8分)

　　(1)診斷結核性縮窄性心包炎。

　　(2)診斷依據

　　①縮窄性心包炎常見病因主要是結核病，該病人有結核感染史，未正規治療。

　　②漸漸加重的呼吸困難及雙下肢水腫。

　　③體征有頸靜脈怒張、心率快、心尖部的額外音(很可能是心包叩擊音)、肝臟大、腹水、雙下肢水腫。

　　2.鑒別診斷(5分)

　　(1)右心功能不全體征類似但無心臟病史，無心臟擴大及心臟雜音常可聞及奔馬律。

　　(2)肝硬化消化道癥狀突出，如惡心、嘔吐、腹脹等，常伴有黃疸及出血傾向、內分泌功能紊亂、蜘蛛痣、肝掌等，常有脾臟腫大、肝功能異常。

　　3.進一步檢查(4分)

　　(1)超聲心動圖可見室壁活動減弱，心包增厚或鈣化，有時可見液性暗區。

　　(2)X線檢查觀察肺部病灶及心外形。

　　4.治療原則(3分)

　　①應用抗結核藥物。

　　②爭取早期行心包剝離術。

　　③對癥治療。

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　　四、結核性腹膜炎

　　【診斷】(環球網校分享結核病-2017年臨床執業醫師技能考試第三章第六節系統復習筆記)

　　(1)有結核病史，伴有其他器官結核病證據。

　　(2)發熱原因不明2周以上，伴有腹脹、腹痛、腹瀉、腹水、腹壁柔韌感或腹部腫塊。

　　(3)腹腔穿刺獲得腹水呈滲出液，一般細菌培養陰性。

　　(4)X線鋇餐檢查發現有腸粘連征象。

　　(5)結核菌素試驗呈強陽性。

　　【鑒別診斷】

　　(1)以腹水為主要表現者，應與肝硬化腹水、腹腔惡性腫瘤等相鑒別。

　　(2)以發熱為主要表現者，應與傷寒等長期發熱的疾病相鑒別。

　　(3)以腹痛為主要表現者，應與常見外科急腹癥相鑒別。

　　(4)以腹部包塊為主要表現者，應與腹部腫瘤及肝、脾、胃等疾病相鑒別。

　　【進一步檢查】

　　(1)血象 血沉加快，PPD試驗強陽性，部分病人可有貧血。

　　(2)腹水 具有呈滲出液的特性。腺苷酸脫氨酶活性增高。

　　(3)X線檢查 可發現腸粘連、腹水、腸瘺等征象。

　　【治療原則】

　　(1)抗結核化療的應用 應長期、聯合、適量、全程、規律用藥。

　　(2)手術治療適應證并發腸梗阻內科治療無效者、腸穿孔引起的腹膜炎、并發腸瘺未能閉合者、診斷有困難者、與腹內腫瘤或某些原因引起的急腹癥不能鑒別時可考慮剖腹探查。

　　【典型例題及得分要點】

　　例題

　　患者女，35歲，以“腹脹2個月”為主訴入院。查體：全腹部壓痛，肝脾助下未及，腹水征(+)，腹部觸診有柔韌感。腹水淡黃色，比重1. 020，細胞計數4×106/L，分類以淋巴細胞為主，細胞學檢查未找到癌細胞。

　　分析：

　　1.診斷及診斷依據(8分)

　　(1)診斷結核性腹膜炎。

　　(2)診斷依據

　　①青壯年患者有肺結核病史。

　　②腹脹、腹痛、腹水、腹痛觸診右柔韌感。

　　③腹腔穿刺為滲出液，細胞分類以淋巴為主。

　　2.鑒別診斷(5分)

　　①肝硬化腹水。

　　②腹腔惡性腫瘤。

　　3.進一步檢查(4分)

　　①X線胸片。

　　②結核菌素試驗。

　　③腹水培養。

　　4.治療原則(3分)

　　①抗結核化療。

　　②休息與營養。

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　　五、腸結核

　　【診斷】(環球網校分享結核病-2017年臨床執業醫師技能考試第三章第六節系統復習筆記)

　　(1)青壯年患者有腸外結核者，主要是肺結核。

　　(2)臨床上腹痛、腹瀉、發熱和盜汗等癥狀。

　　(3)有右下腹壓痛、腫塊或原因不明顯的腸梗阻表現。

　　(4)胃腸X線鋇餐示回盲部有激惹，鋇劑充盈缺損或狹窄等征象。

　　【鑒別診斷】

　　(1)與克羅恩病鑒別 克羅恩病具有以下特征。

　　①不伴有肺結核及其他腸外結核證據。

　　②病程比腸結核長。

　　③糞便檢查不到結核桿菌。

　　④X線檢查克羅恩病以回腸末段為主，其他腸段也可受累，并呈節段性分布。

　　⑤抗結核藥物治療無效。

　　⑥腸梗阻、糞瘺等并發癥比腸結核更為常見。

　　(2)與升結腸癌鑒別

　　①升結腸癌發病年齡較大。

　　②病程呈進行性發展。

　　③無發熱、盜汗等結核毒血癥，但消瘦明顯。

　　④腹部腫塊質地較硬，粘連不明顯。

　　⑤結腸鏡可明確診斷。

　　(3)與阿米巴或血吸蟲病性肉芽腫的鑒別 此類病既往有感染史、膿血便常見、糞便檢查可找到相關的病原體。

　　【進一步檢查】

　　1.胸部X線片可以發現肺部原發性結核病灶。

　　2.結腸鏡檢查可以對全結腸進行直接觀察和活檢。

　　3.血常規、糞常規檢查。

　　4.結核菌素試驗。

　　【治療原則】

　　(1)休息與營養。

　　(2)抗結核治療。

　　【典型例題及得分要點】

　　例題

　　病例：患者女，26歲，“腹痛、腹瀉1年”為主訴人院，既往有肺結核病史5年，查體：貧血貌，右下腹壓痛，無反跳痛。

　　得分要點：

　　1.診斷及診斷依據(8分)

　　(1)診斷腸結核。

　　(2)診斷依據

　　①青壯年患者有肺結核病史。

　　②臨床表現有腹瀉、腹痛、右下腹壓痛。

　　③有貧血等情況。

　　2.鑒別診斷(5分)

　　①克羅恩病。

　　②升結腸癌。

　　③阿米巴或血吸蟲病性肉芽腫。

　　3.進一步檢查(4分)

　　①X線檢查或結腸鏡檢查。

　　②結核菌素試驗。

　　③結核抗體檢測。

　　④必要時可進行抗結核試驗治療。

　　4.治療原則(3分)

　　①休息與營養。

　　②抗緒核治療。

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