2017年臨床執業醫師技能考試系統復習筆記第三章第二節
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第三章 病例分析
第二節 肺 炎
【診斷】
1.誘因 如受涼、淋雨、勞累、醉酒、病毒
感染等。
2.臨床表現
(1)起病急驟。
(2)全身癥狀，如突起高熱、寒戰，伴頭痛、
全身酸痛、乏力、納差。
(3)呼吸系統癥狀
?、傩赝矗簽檠装Y累及胸膜引起，與呼吸有關。
?、诟煽龋嚎瑞ひ耗撔曰蜓z痰、咳鐵銹樣痰
(為該病重要臨床特點)。
?、酆粑щy。
④其他癥狀：部分病例可出現消化道癥狀，如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉及黃疸，還有一部分患者出現神志模糊、煩躁、嗜睡、昏迷等神經系統癥狀。
3.體征
(1)急性熱病容、皮膚干燥、呼吸急促、口唇單純皰疹。
(2)肺部體征
?、俪溲?、呼吸運動減弱，叩診清音或輕度變濁，呼吸音下降。
②肝變期、肺實變征，包括胸廓呼吸運動幅度較小、叩診濁音、觸覺語顫增強、支氣管呼吸音。
③消散期、實變征漸消失，濕音增多。
(3)炎癥累及膈胸膜可出現上腹部壓痛。
4.血常規 白細胞總數和中性粒細胞增高
[WBC(10～20)×109/L，中性粒細胞(N)>80%]，核左移，有中毒顆粒。
5.X線檢查
?、僭缙?充血期)肺紋理增多或出現局限于一肺段的均勻、淡薄片狀陰影。
?、诟巫兤?大片密度均勻、致密陰影，呈肺葉或肺段分布，有支氣管充氣征。
③消散期 呈散在、不規則、密度輕淡的片狀陰影或斑片、點狀陰影，有“假空洞”征。
【鑒別診斷】
1.干酪性肺炎 患者常有低熱、乏力，痰中容易找到結核桿菌。胸部X線顯示病變多在肺上部，呈大片濃密陰影，密度不均，歷久不消散，且可形成空洞和肺內播散。而肺炎球菌肺炎經抗菌藥物治療后肺內炎癥較快吸收。
2.葡萄球菌肺炎 感染中毒癥狀較重，可有黃色黏稠膿性痰或膿血痰，胸部X線呈多發性大小不等的斑片狀陰影，可有空洞和膿腫形成，可有多變的肺氣囊腫形成。
3.革蘭陰性桿菌肺炎 多見于休弱、有心肺慢性疾病或免疫缺陷的患者，常為醫院內獲得性感染，胸部X線檢查常呈雙下肺散在片狀浸潤陰影，可有小膿腫形成。痰和(或)血的細菌培養陽性是確診的依據。
4.急性肺膿腫 早期臨床表現與肺炎球菌肺炎相似，但于發病后10～14天可出大量臭膿痰，
胸部X線顯示大片濃密浸潤陰影，并有膿腔和液平形成。
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5.肺癌 肺癌可伴有阻塞性肺炎，患者一般不發熱或僅有低熱，血白細胞計數不高，抗生素治療后炎癥吸收緩慢或炎癥吸收后出現塊狀陰影。對于有效抗生素治療下，炎癥久不消散或消散后又復出現者，尤其是年齡偏大者，應注意肺癌所致阻塞性肺炎的可能性。
【進一步檢查】
1.痰涂片、痰培養和藥敏試驗 痰涂片和痰培養可以確定感染病菌的種類，藥敏試驗可以指導下一步的抗細菌治療。
2.胸部X線檢查 X線檢查不僅可以為進一步確診提供證據，而且可以幫助確定疾病目前處于哪一期和轉歸情況。
【治療原則】
1.抗細菌治療 首選青霉素;耐青霉素肺炎球菌肺炎選用第三代頭孢菌素、新喹諾酮類;多重耐藥菌株者可選用萬古霉素;青霉素過敏者可選用新喹諾酮類或大環內酯類抗生素。
2.對癥支持療法 休息、營養、止咳化痰、退熱、鎮痛。
3.并發疰的處理膿胸、心包炎可穿刺抽膿或引流。
4.感染性休克的治療 控制感染，應用血管活性藥物、糖皮質激素治療，治療并發癥。
二、葡萄球菌肺炎
【診斷】
1.發病前常有呼吸道感染史，或皮膚外傷與化膿性病灶感染史。
2.起病急驟，病情發展迅速。
3.癥狀 有寒戰、高熱，體溫常高達39～40℃，呼吸急促，脈率增快。呼吸系統癥狀有咳嗽，咳大量黃色黏稠膿痰或膿血痰，或呈粉紅色乳狀痰，可有胸痛、呼吸困難和發紺。
4.肺部體征 常有兩肺散在性濕音，病變
融合則呈肺實變體征。出現膿胸時有胸腔積液
體征。
5.血常規 白細胞總數和中性粒細胞明顯增高，核左移或有中毒性顆粒。
6.胸部X線肺葉或肺段實變，或呈多發性、周圍性肺浸潤，可伴有肺膿腫、膿胸和膿氣胸等。
【鑒別診斷】
參見“肺炎球菌肺炎”的鑒別診斷。
【進一步檢查】
參見“肺炎球菌肺炎”的進一步檢查。
【治療原則】
1.抗菌治療 院外感染者可應用頭孢唑啉或苯唑西林分次靜脈滴注，必要時兩藥可聯合應用，或與阿米卡星合用。
2.病灶處理 應注意發現化膿性病灶并及時引流。合并膿胸時應進行胸腔穿刺抽液或胸腔插管引流，并注入抗菌藥物。
三、肺炎支原體肺炎
【診斷】
1.本病在兒童和青少年發病率較高，起病緩慢。
2.癥狀 有低熱、咽痛、陣發性干咳。陣發性干咳為本病的突出癥狀。
3.肺部體征不明顯。
4.胸部X線檢查 早期主要為肺下葉間質性肺炎改變，發生肺實質病變后常于一側肺部出現邊緣模糊的斑片狀陰影，呈支氣管肺炎征象。
5.實驗室檢查 血白細胞計數正?；蜉p度增高。
【鑒別診斷】
本病應與病毒性肺炎、軍團菌肺炎鑒別。
【進一步檢查】
1.直接檢測咽拭子或痰液等標本中的肺炎支原體抗原具有快速早期診斷價值。
2.痰和咽拭子培養 如果分離到肺炎支原體可獲確診。
3.冷凝集試驗 起病2周后約2/3病人冷凝集試驗陽性(滴度大于1: 32)。
4.血清支原體IgM抗體測定該檢查有助于診斷。
【治療原則】
1.抗菌治療 治療本病首選大環內酯類抗生素，如紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素。此外亦可用四環素類抗生素。
2.對癥治療 對發熱、頭痛、干咳給予對癥治療。
【典型例題及得分要點】
例題
主訴：女性，55歲，發熱伴咳嗽4天。
現病史：患者4天前淋雨受涼后，出現寒戰，體溫高達39.5℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白色黏痰。無胸痛，無痰中帶血，無咽痛及關節痛。門診應用退熱、止咳藥后，體溫仍高，波動在38～40℃。
體格檢查：體溫(T) 38.6℃，脈搏(P) 95次/分，呼吸頻率(R) 20次/分，BP 121/82mmHg。神志清，精神差，全身皮膚無皮瘳，淺表淋巴結未觸及腫大。眼結膜充血，咽無充血，扁桃體不大。頸靜脈無怒張，甲狀腺不大，氣管居中。胸廓無畸形，左上肺叩濁音，觸覺語顫增強，可聞及濕音。心界不大，心率95次/分，律齊，無雜音。腹軟，肝脾未觸及。
輔助檢查：血紅蛋白(Hb) 130g/L，白細胞11.7×109/L，N占79%，嗜酸性粒細胞(E)占1%，淋巴細胞(L)占20%，尿常規(一)，糞常規(一)。
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分析：
1.診斷及診斷依據(8分)
(1)診斷 左側肺炎(肺炎球菌肺炎)。
(2)診斷依據
?、侔l病前有受涼的誘因。
?、诎l病急，有寒戰、高熱等全身癥狀;有咳嗽、咳白色黏痰等呼吸道癥狀。
?、圩笊戏芜禎幔Z顫增強，可聞及濕音。
?、芑炑Ｒ幨網BC數增高，伴中性粒細胞比例增高。
2.鑒別診斷(5分)
①其他類型肺炎，如干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎，葡萄球菌肺炎等。
②急性肺膿腫。
?、鄯伟?/p>
3.進一步檢查(4分)
①X線胸片。
?、谔蹬囵B+藥敏試驗。
4.治療原則(3分)
?、倏辜毦委?，如應用抗生素控制感染。
?、趯ΠY治療，如退熱、止咳、促進排痰。
?、蹱I養支持治療。
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